Альвеолярная гиповентиляция при ожирении
Содержание статьи
Синдром Пиквика (Пикквикский синдром, Синдром гиповентиляции при ожирении, Синдром ожирения-гиповентиляции)
Синдром Пиквика — это недостаточность альвеолярного дыхания на фоне выраженного ожирения. Проявляется значительным увеличением массы тела, одышкой в состоянии покоя и при нагрузке, синюшностью кожи и слизистых оболочек, отеками, дневной сонливостью, быстрой утомляемостью, повышенным артериальным давлением. Диагностика включает общее и биохимическое исследование крови, коагулограмму, определение парциального давления кислорода и углекислого газа, ЭКГ, ФЛГ, измерение артериального давления, рентгенографию ОГК. Основное лечение нацелено на снижение веса. Назначается низкокалорийное питание, медикаментозные средства от ожирения, иногда проводятся хирургические вмешательства (шунтирование или резекция желудка).
Общие сведения
Синонимичные названия синдрома Пиквика — пиквикский синдром, синдром ожирения-гиповентиляции (СОГ), крайняя степень ожирения с альвеолярной гиповентиляцией. Термин произошел от названия литературного произведения Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба», где второстепенный персонаж был описан как очень полный человек с гиперсонливостью. Эпидемиология синдрома неизвестна, однако установлено, что среди пациентов с ожирением и нарушениями сна его распространенность составляет 10%. При ИМТ более 35 гиповентиляция диагностируется в 31% случаев, при показателе более 50 частота нарушений дыхания достигает 50%. Пиквинскому синдрому более подвержены мужчины, пик заболеваемости приходится на возраст 40-60 лет.
Синдром Пиквика
Причины
Гиповентиляция альвеол возникает при быстром наборе веса, когда темпы развития ожирения настолько велики, что дыхательная и сердечно-сосудистая системы не успевают адаптироваться к изменениям. В этиологии синдрома Пиквика выделяют несколько факторов риска, которые могут быть сгруппированы следующим образом:
- Наследственная отягощенность. У большинства больных имеется генетическая предрасположенность к ожирению. На протяжении жизни ИМТ приближается к верхним границам нормы или незначительно превышает их.
- Провоцирующие воздействия. Непосредственной причиной синдрома становится физический или эмоциональный стресс, приводящий к быстрому набору веса. К агрессивным факторам относятся беременность, роды, климакс, длительное эмоциональное напряжение, психическая травма, инфекции, жизнеугрожающие состояния.
- Конституциональные особенности. Исследователи выявили достоверную корреляцию между заболеваемостью и особенностями телосложения, такими как низкий рост и короткая шея. Характер взаимосвязи не пока установлен.
Патогенез
Синдром Пиквика формируется поэтапно. На первой стадии возникают нарушения дыхания: жир в области живота увеличивает внутрибрюшное давление, легкие сдавливаются, площадь поверхности, способной к газообмену, сокращается. Одновременно под влиянием избыточного веса формируется кифоз грудного отдела позвоночника, сокращается подвижность диафрагмы и грудной клетки. Ограничивается пассивный выдох, уменьшается дыхательный объем, развивается альвеолярная гиповентиляция — нарушение внешнего дыхания, при котором уровень газообмена в альвеолах становится ниже порогового, необходимого для нормального функционирования организма.
Снижается давление кислорода, возрастает давление двуокиси углерода. Формируется состояние хронической гипоксии, провоцирующее спазм сосудов легких, легочную гипертензию, увеличение размеров правого желудочка. Сбои в работе сердца обусловлены как нарушением дыхания, так и ожирением. Миокардиальные и перикардиальные ткани постепенно замещаются жиром. Объем циркулирующей крови сокращается, количество красных кровяных телец увеличивается, агрегация тромбоцитов усиливается, повышается вязкость крови, замедляется капиллярный кровоток. Гиперкапния (высокое содержание CO2) частично компенсируется увеличением гематокрита.
Симптомы
Клиническая картина представлена ожирением, дневной гиперсомнией, нарушениями дыхания. Лишний вес накапливается по абдоминальному типу — жировая ткань откладывается преимущественно в районе живота, вокруг внутренних органов. ИМТ большинства пациентов равен 30-45. В положении лежа жир сильнее сдавливает диафрагму и легкие, поэтому во время сна часто возникают остановки дыхания — синдром апноэ. Больные пробуждаются несколько раз за ночь, утром встают не отдохнувшими. Днем пациенты чувствуют сильную сонливость, засыпают на короткий промежуток времени в неподходящих ситуациях — за столом, перед телевизором, в общественном транспорте.
Ритм дыхания неравномерный. Одышка может наблюдаться даже в периоды покоя, при физических нагрузках становится выраженной. Уровень кислорода в крови снижается, развиваются головокружения, быстрая утомляемость, чувство слабости, усталости. Кровяное давление повышается. Характерны головные боли особенно в утренние и вечерние часы. Из-за хронической гипоксии кожные покровы и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. В первую очередь цианоз появляется в области кончиков пальцев. Легочное сердце провоцирует набухание шейных вен, формирование периферических отеков. Нередко симптомы пиквикского синдрома сочетаются с клиническими проявлениями сопутствующих патологий, вызванных ожирением (СД 2 типа, артериальная гипертония, атеросклеротическое поражение сосудов).
Осложнения
Без лечения синдром Пиквика осложняется заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Наиболее вероятным осложнением является обструктивное апноэ — синдром, сопровождающийся сильным храпом, периодическими частичными или полными остановками дыхания во сне с риском летального исхода. Изменения работы сердца и сосудов сопряжены с развитием инфаркта миокарда, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии, внезапной смертью. Ожирение способствует нарушению различных видов метаболизма, повышает вероятность болезней костной и эндокринной системы.
Диагностика
Обследование пациентов проводится врачом-эндокринологом. На первом этапе диагностики встает вопрос о дифференциации синдрома Пиквика и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Оба нарушения схожи клинически, для их различения необходимо проведение полисомнографии. Также специалисту нужно исключить другие причины дыхательных расстройств — болезни респираторной системы, сердца, сосудов. С этой целью назначаются консультации кардиолога, пульмонолога, невролога. План диагностических мероприятий состоит из следующих процедур:
- Клинический опрос. В недавнем анамнезе имеется интенсивная прибавка веса, спровоцированная стрессовым событием — травмой, тяжелой болезнью, беременностью. Пациенты предъявляют жалобы на одышку, затрудненность дыхания, сонливость днем, частые пробуждения ночью, быструю утомляемость, загрудинные боли, отеки.
- Осмотр. Определяется абдоминальное ожирение, масса тела превышает норму на 30% и более. Характерен невысокий рост, укороченная шея, кифоз грудного сегмента позвоночника, бочкообразная форма груди. Кончики пальцев часто имеют синюшный оттенок.
- Физикальное обследование. Выявляется брадикардия или тахикардия, аритмия, артериальная гипертензия. При аускультации дыхание в большей части легких ослаблено, тоны сердца глухие. Функциональные легочные тесты — спирометрия, бодиплетизмография — указывают на сокращение объемов дыхания, наличие рестриктивного синдрома.
- Лабораторные тесты. Общий анализ крови подтверждает увеличение количества эритроцитов, повышенный гемоглобин, приближенную к нижней границе нормы СОЭ. По данным биохимического исследования обнаруживается дислипидемия, по результатам коагулограммы — повышенная свертываемость крови, увеличение активности протромбина, усиленная адгезия тромбоцитов. В газовом составе крови определяется гипоксемия 95% и ниже, гиперкапния более 40 мм рт. ст.
- Инструментальные исследования. На рентгенограммах просматривается горизонтальное расположение ребер, увеличенные межреберные промежутки, высокое стояние диафрагмы, ослабленный сосудистый рисунок, уменьшенный объем легких, расширение поперечника тени сердца, кифоз в грудном отделе позвоночника. По итогам ЭКГ подтверждается гипертрофия правых отделов сердца. ЭхоКГ указывает на дилатацию камер, гипертрофию желудочков, легочную гипертензию.
Лечение синдрома Пиквика
Основное направление терапии — устранение ожирения, снижение массы тела до нормы. Если пациенту удается справиться с данной проблемой, симптомы редуцируются самостоятельно. Поскольку процесс похудения происходит постепенно, на первых этапах назначается симптоматическое лечение, нацеленное на улучшение самочувствия и качества жизни больного, уменьшение риска возникновения осложнений. Применяются антикоагулянты, антиагреганты, оксигенотерапия. Для нормализации веса используются следующие методы:
- Диета. Разрабатывается система питания, в основе которой лежит снижение калорийности суточного рациона — количество поступающей с калориями энергии должно быть на 10-20% ниже расходуемой. Такой дефицит позволяет пациентам худеть постепенно и безопасно. Ограничивается употребление продуктов с высоким содержанием легких углеводов и жиров. Источники сложных углеводов должны поступать в достаточном количестве, они предупреждают развитие кетоза. Полностью исключается алкоголь, сокращается потребление соли и специй.
- Медикаментозное лечение. Для ускорения процесса похудения больным показан прием специальных препаратов, препятствующих расщеплению жиров и их всасыванию из кишечника. Используются средства, которые воздействуют на центры пищевого насыщения в головном мозге, снижают аппетит. Распространено применение ингибиторов липаз желудочно-кишечного тракта, анорексигенныех медикаментов, усиливающих чувство насыщения, например, ингибиторов обратного захвата серотонина.
- Хирургические операции. При недостаточной эффективности диеты и медикаментозного лечения пациентам может быть рекомендована операция, направленная на уменьшение объема желудка. В результате для насыщения оказывается достаточно небольшого количества пищи, вес тела быстрее приходит к норме. Применяется желудочное шунтирование и продольная резекция желудка.
Прогноз и профилактика
Без проведения лечебных мероприятий синдром Пиквика считается прогностически неблагоприятной патологией, существует высокий риск летального исхода на фоне заболеваний легких и сердца, остановки дыхания в период сна. При снижении массы тела исход благоприятный, клинические проявления регрессируют. Основной профилактической мерой является поддержание нормального веса. Важно составлять рацион с учетом индивидуальных энергозатрат, избегать переедания, злоупотребления жирной и сладкой пищей, алкоголем. С целью предупреждения одышки необходимо отказаться от курения, выделять время для физической активности — прогулок, занятий спортом, подвижных игр на свежем воздухе. Не рекомендуется использовать снотворные без назначения врача.
Источник
-:
, , , . , -, (1). , ( > 30 /2) (2 > 45 . .), , (2, 3). , , . , — . (), (4).
, . , , C.S. Burwell . (1956) , . . C. Guilleminault . (1973) (5).
,
. (6), , , , . ѻ , — (7). , . , (8), , .
, -, , , , , (9). , , , — (10).
-. , , , , (11). , , 2 (12). R. Shimura . (2005) , , , (13), , -.
— . , , , , REM-.
, — , . , , . , , , 2 . , , , , , , .. , .
, , , .
(14), — (15). , -, 15 , R. Kaw . (2009) , (16), , , , , .
, : , , , A. R. Manuel . (2016) (17). , 2 (18).
, , , , — — (19).
, — — — . , , . , , , (2014).
— , , , , , , 1% . , , (20) , (21), — .
(3). , , , , , , . , . , , . C.A. Manthous . (2016) , (22).
. — : , . , , , .
, , 50-60%. . , , 2 , . , <90% >5 , SpO2 ≤85% (12) .
-, . , , , , , . . . , 2 (22).
, -, . , , , 2 2 (23), . , . , , — .
, , , 2 (24), . , . , , .
— , . , . , , , , SpO2 , .
2, . 2, 60 . . . , , 2, .. . .
2, . , , , , (25) (26).
-. , , (27). , , , , . , , , , — , (28). , -, , .
, — : , , . .
(. 1) — () (29). , , 2 (30), . , , . , (31).
. 1. — [ L. Al Dabal . (2009) ].
-.
, . . — — . -, , (32). , , . , .
— 2 , , . , . (. 2). , , .. , , 90%. , .
. 2. — . BiPAP ; CPAP ; IPAP ; EPAP .
( S-) . , , , 2 . , ( ST-). , , , . , 12 .
, , , . , , , . , SpO2 — , (33).
, . , , , (34). , , , .
:
- Burwell C.S., Robin E.D., Whaley R.D. et al. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation: A Pickwickian syndrome // Am. J. Med. 1956. Vol.21. P.811-818.
- Sateia M.J. International classification of sleep disorders third edition: highlights and modifications // Chest. 2014. Vol.146. P.1387-1394.
- International Classification of Sleep Disorders. 3-rd Ed. Westchester: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
- Randerath W.J., Stieglitz S., Galetke W. et al. Pathophysiology of the obesity hypoventilation syndrome // Pneumologie. 2008. Vol. 62. P.398-403.
- Guilleminault C., Eldriege F. L., Dement W. C. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome // Science. 1973. Vol. 181. P. 856-858.
- . . .: . — , 1957.
- Wittels E. H., Thompson S. Obstructive sleep apnea and obesity // Otolaryngol. Clin. North Amer. 1990. Vol.23. P. 751-760.
- Kessler R., Chaouat A., Schinkewitch P. et al. The obesity-hypoventilation syndrome revisited: a prospective study of 34 consecutive cases // Chest. 2001. Vol.120. P.369-376.
- Shetty S., Parthasarathy S. Obesity Hypoventilation Syndrome // Curr. Pulmonol. Rep. 2015. Vol.4. P.4255.
- Jokic R., Zintel T., Sridhar G. et al. Ventilatory responses to hypercapnia and hypoxia in relatives of patients with the obesity hypoventilation syndrome // Thorax. 2000. Vol.55. P.940-945.
- . . : . … . . , 2007.
- Böing S., Randerath W. J. Chronic hypoventilation syndromes and sleep- hypoventilation // J. Thorac. Dis. 2015. Vol.7. P.1273-1285.
- Shimura R., Tatsumi K., Nakamura A. et al. Fat accumulation, leptin, and hypercapnia in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome // Chest. 2005. Vol.127. P.543-549.
- Pankow W., Jakobeit C., Podszus T. et. al. Which factors te chronic alveolar hypoventilation in patients with obstructive sleep apnea? // Pneumologie. 1991. Vol.45. P.249-252.
- Bradley T. D., Rutherford R., Lue F. et al. Role of diffuse airway obstruction in the hypercapnia of obstructive sleep apnea // Am. Rev. Respir. Dis. 1986. Vol. 134. P. 920-924.
- Kaw R., Hernandez A.V., Walker E. et al. Determinants of hypercapnia in obese patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and analysis of cohort studies // Chest. 2009. Vol.136. P.787-796.
- Manuel A.R., Hart N., Stradling J.R. Correlates of obesity- chronic ventilatory failure // BMJ Open Respir. Res. 2016. Vol.3. P.1-6.
- . . // — . 2000. 3. . 89-90.
- López-Jiménez M.J., Masa J.F., Corral J. et al. Mid- and Long-Term Efficacy of Non-Invasive Ventilation in Obesity Hypoventilation Syndrome: The Pickwick’s Study // Arch. Bronconeumol. 2016. Vol.52. P.158-165.
- Sin D.D., Jones R. L., Man G.C. Hypercapnic ventilatory response in patients with and without obstructive sleep apnea: do age, gender, obesity, and day PaCO2 matter? // Chest. 2000. Vol.117. P.454-459.
- Bulbul Y., Ayik S., Ozlu T. et al. Frequency and predictors of obesity hypoventilation in hospitalized patients at a tertiary health care institution // Ann. Thorac. Med. 2014.
Vol. 9. P.8791.
- Manthous C. A., Mokhlesi B. Avoiding management errors in patients with obesity hypoventilation syndrome // Ann. Am. Thorac. Soc. 2016. Vol.13. P.109-114.
- Sutton F.D., Zwillich C.W., Creagh C.E. et al. Progesterone for outpatient treatment of Pickwickian syndrome // Ann. Intern. Med. 1975. Vol.83. P.476-479.
- Swenson E.R. Carbonic anhydrase inhibitors and ventilation: A complex interplay of stimulation and suppression // Eur. Respir. J. 1998. Vol.12. P.12421247.
- Hollier C.A., Harmer A.R., Maxwell L.J. et al. Moderate concentrations of supplemental oxygen worsen hypercapnia in obesity hypoventilation syndrome: a randomised crosso-ver study // Thorax. 2014. Vol.69. P.346-353.
- Fitzgerald D.A., Follett J., Van Asperen P.P. The effect of supplemental oxygen on hypercapnia in subjects with obesity-associated hypoventilation: a randomized, crossover, clinical study // Chest. 2011. Vol.139. P.1018-1024.
- Marti-Valeri C., Sabate A., Masdevall C. et al. Improvement of associated respiratory problems in morbidly obese patients after open Roux-en-Y gastric bypass // Obestet. Surg. 2007. Vol.17. P.1102-1110.
- Flum D.R., Belle S.H., King W.C. et al. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery // N. Engl. J. Med. 2009. Vol.361. P.445-454.
- Al Dabal L., BaHammam A.S. Obesity hypoventilation syndrome // Ann. Thorac. Med. 2009. Vol.4. P. 41-49.
- Elliott M., a S., Schonhofer B. Non-invasive Ventilation and Weaning: Principles and Practice. Edward Arnold Publishers Ltd., 2010. P.228-235.
- Priou P., Hamel J.F., Person C. et al. Long-term outcome of noninvasive positive pressure ventilation for obesity hypoventilation syndrome // Chest. 2010. Vol.138. P.8490.
- Masa J.F., Corral J., Alonso M.L. et al. Efficacy of Different Treatment Alternatives for Obesity Hypoventilation Syndrome: Pickwick Study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015. Vol.192. P.86-95.
- Shetty S., Parthasarathy S. Obesity hypoventilation syndrome // Curr. Pulmonol. Rep. 2015. Vol.4. P.42-55.
- .., .., .. // . 2015. 11-12. . 33-38.
Источник
Синдром ожирения-гиповентиляции (болезнь Пиквика)
Крайняя степень ожирения с альвеолярной гиповентиляцией или Синдром Пиквика — состояние, при котором люди с чрезмерной степенью ожирения испытывают альвеолярную гиповентиляцию (не способны дышать достаточно глубоко и быстро), что ведёт к низкому уровню кислорода и высокому уровню углекислого газа в крови.
Этиология
К ожирению приводит дисбаланс между потребляемой и расходуемой энергией, в основе которого лежат нарушения метаболизма, генетическая предрасположенность (на ~35-80% зависит от 32 ключевых генов), нарушение поведенческих реакций и влияние внешних факторов.
Согласно данным ВОЗ, идентифицированы 82 фактора окружающей среды и образа жизни, способствующие развитию ожирения. Персистенция факторов риска на любой стадии заболевания определяет скорость его прогрессирования и тяжесть осложнений, и поэтому необходима коррекция факторов риска.
Возраст
Возникает в возрасте 40-60 лет, встречается, в основном, у мужчин.
Основные симптомы
- Крайнее ожирение (III-IV степени) при длительном ограничении лёгочного дыхания.
- Центральный цианоз и акроцианоз.
- Отёки. Вначале они возникают на стопах, голенях, позже развивается тотальный отёк подкожной клетчатки (анасарка), жидкость может скапливаться в естественных полостях тела — плевральной (гидроторакс), полости брюшины (асцит), полости перикарда (гидроперикард).
- Одышка в покое с затруднённым вдохом и выдохом, усиливающаяся при физической нагрузке и засыпании.
- Сонливость в дневные часы.
- Быстрая утомляемость.
Динамика и течение
Лишний вес приводит к повышению внутрибрюшного давления, поддавливанию легких, тем самым уменьшая площадь газообменной поверхности — рестриктивным изменениям. Это приводит к альвеолярной гиповентиляции (снижению вентиляция альвеол) в организме возникает гипоксия (снижение содержания кислорода) и гиперкапния (избыточное содержание CO2)
В результате дыхательный центр в головном мозге реагирует все меньше и меньше на содержание СО2 в крови — обычно сильнейший стимулятор дыхания. Так сдвигается установка в регуляции дыхания. Организм реагирует на гипоксию увеличением эритроцитов.
Развивается дыхательная недостаточность. Гиповентиляция легких приводит к гипоксии с вторичным эритроцитозом и к гипертензии малого круга кровообращения с развитием лёгочного сердца, а также к гиперкапнии с нарушением кислотно-щелочного равновесия.
Прогноз
Высокий уровень смертности при синдроме Пиквика обусловлен повышенным риском остановок дыхания во сне, патологическими изменениями сердца и легких и может достигать 70% без лечения.
Подходы к лечению
Аппаратная терапия
Респираторная поддержка — cмысл этой процедуры состоит в исправлении нарушений механики дыхания у людей с ожирением.
- Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)
Чаще всего для лечения в домашних условиях используются аппараты для неинвазивной вентиляции легких. В процессе использования аппарата применяют носовые или лицевые маски. Пациент всю ночь спит в маске, а также может пользоваться аппаратом и в дневные часы (по показаниям лечащего врача).
У больных с синдромом Пиквика чаще всего используется неинвазивная вентиляция легких в режиме BPAP (двухуровневое (на вдохе и на выдохе) положительное давление в дыхательных путях). Такой режим неинвазивной вентиляции позволяет устранить повышенное содержание углекислого газа в крови.
Рекомендуемые BPAP аппараты Вы можете найти по ссылке
Рекомендуемые маски для BPAP терапии Вы можете найти по ссылке
Для удобства пациентов и существенной экономии средств мы предлагаем комплекты аппаратов с масками. А также индивидуальный подбор при личном визите или при доставке на дом.
- Кислородная терапия
Для коррекции низкого содержания кислорода в крови (гипоксемии) может понадобиться проведение кислородной терапии с помощью кислородного концентратора.
Рекомендуемые концентраторы кислорода Вы можете найти по ссылке
- Комбинированная терапия (НИВЛ + Кислородная терапия)
Проведение неинвазивной вентиляции легких и кислородной терапии с помощью кислородного концентратора у людей, имеющих синдром Пиквика, позволяет:
— значительно уменьшить тягостные клинические симптомы (одышку, сонливость, нарушения сна);
— улучшить газообмен;
— улучшить качество жизни;
— уменьшить нагрузку на аппарат дыхания и улучшить функцию дыхательных мышц.
— Также адекватная респираторная поддержка помогает в снижении веса, разрывая «порочный круг» ожирения (гипоксия-окислительный стресс-изменения метаболизма)
Рекомендуемые концентраторы кислорода Вы можете найти по ссылке
Рекомендуемые BPAP аппараты Вы можете найти по ссылке
Для удобства пациентов и существенной экономии средств мы предлагаем комплекты аппаратов с масками. А также индивидуальный подбор при личном визите или при доставке на дом.
Лекарственная терапия
В настоящее время для медикаментозного лечения ожирения в РФ согласно инструкциям по применению разрешены:
— орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз)
— сибутрамин (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью)
— сибутрамин+целлюлоза (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью в сочетании с микрокристаллической целлюлозой, которая обеспечивает энтеросорбирующее и дезинтоксикационное действие)
— лираглутид (агонист ГПП-1).
Консультации ведущих специалистов
MEDIFLEX HOMECARE может организовать консультации ведущих специалистов по синдрому Пиквика
Основная проблема пациентов с синдромом Пиквика заключается в чрезмерно тяжелом ожирении, соответственно основной акцент в лечении должен быть сделан на снижении веса. Помимо этого, необходимо бороться с имеющимися осложнениями и не допустить развития опасных для жизни состояний.
Источник