Артериальная гипертензия ожирение история болезни

Содержание статьи

Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

История болезни

Пациент ФИО, 57 лет

Клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

Выполнил: Вересов Е.Г. 4 курс, 1ПФ

1. Паспортная часть

ФИО, 57 лет

Место жительства:

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 26. 08. 2013 г.

Жалобы на частое повышение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение, головные боли, одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство «онемения» левой половины тела.

.Анамнез болезни

гипертонический болезнь лечение

Считает себя больной около 15 лет, когда впервые заметила появление резких головных болей, головокружения, подъём АД. В течение многих лет получает антигипертензивные препараты (нифедипин, эналаприл, фуросемид), тем не менее заболевание прогрессировало, периодически отмечала ухудшение состояния (гипертонические кризы). За последние 2 года появилась одышка при длительной ходьбе, участились приступы повышения АД, 6 раз находилась на стационарном лечении. Во время последней госпитализации в марте 2013 года по поводу гипертонического криза был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Ухудшение наступило 26. 08.13 г., появились вышеуказанные симптомы, вызвала «скорую помощь», диагностирован гипертонический криз (АД = 210/100 мм. рт. ст.). Купировать на дому не удалось, госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ №7.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, врождённой патологии не выявлено.

Перенесённые заболевания: в течения полугода страдает СД II типа. Туберкулёз, вир. гепатит, психические заболевания отрицает.

Травмы: в детском возрасте рваная рана на передней поверхности груди после падения, заживление вторичным натяжением.

Операции: аппендэктомия в детском возрасте, операция на молочной железе.

Аллергологический анамнез благоприятный.

Семейный анамнез: ГБ у отца, заболевание ССС у матери.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: Рост = 170 см Масса = 140 кг ИМТ = 48,4 Т° = 36,7° С

Общее состояние средней степени тяжести.

Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется, на контакт идёт охотно. Положение в постели активное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовой окраски, губы с цианотичным оттенком. Влажность кожи и эластичность умеренная. В левой подключичной области посттравматический рубец 3 см в длину овальной формы. В области околососкового ареола правой молочной железы дугообразный послеоперационный рубец до 7 см в длину. На нижних конечностях кожа гладкая, блестящая, отмечается пастозность. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределён равномерно.

Дыхательная система: ЧДД = 22 в мин. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично с обеих сторон, голосовое дрожание одинаково с 2-х сторон. Перкуторно ясный лёгочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание во всех отделах.

Сердечно-сосудистая система: АД = 200/100 мм. рт. ст. ЧСС = 85 уд. в мин., аритмичный, полный, твёрдый. Верхушечный толчок в V м/р слева по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, умеренной силы (из-за развитого подкожно-жирового слоя). Перкуторно расширение левой границы сердца. Аускультативно тоны приглушены, чистые., акцент II тона над аортой.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен вследствие жировых отложений. Признаков наличия свободной жидкости нет, перкуторно тимпанит. Печень и селезёнка не увеличены. Желчепузырные симптомы отрицательные. Стул отсутствует около 2-х суток.

Мочеполовая система: наружные половые органы развиты правильно, выделений нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Эндокринная система: оволосение по женскому типу, при осмотре признаки ожирения. Щитовидная железа не увеличена.

Со стороны нервной системы — умеренное снижение болевой чувствительности левой половины тела.

На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), данных анамнеза болезни (длительное прогрессирующее течение, неоднократные гипертонические кризы, одышка при незначительных нагрузках, наличие СД ) и результатов физикального обследования (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, признаки ожирения) можно думать о гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии и поставить предположительный диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска очень высокая.

.Данные дополнительных методов исследования

ОАК: Эр -4,6; Hb — 134 г/л; Тр — 390; СОЭ — 30 мм/ч; Ht -34%; Л -9; Л-я формула — N

ОАМ: без патологических изменений

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, диффузные изменения в миокарде желудочков, желудочковая экстрасистолия

Суточный мониторинг АД: стабильное повышение САД и ДАД, максимальные значения 210 и 100 мм. рт. ст. соответственно.

КТ головного мозга: признаки энцефалопатии, очаговых изменений нет

. Дифференциальная диагностика

Длительное прогрессирующее течение рецидивирующего характера, данные семейного анамнеза (ГБ у отца), а также отсутствие данных за патологию почек (пациентка не предъявляет жалоб, ОАМ без изменений), отсутствие аускультативных данных о коарктации аорты, провоцирующих факторов поражения ЦНС (ЧМТ, генерализованные инфекции), неувеличенная щитовидная железа позволяют на данном этапе диагностики исключить симптоматическую АГ и склониться в пользу гипертонической болезни. На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), анамнеза болезни (длительное течение с частыми ухудшениями, неоднократные госпитализации по поводу гипертонической болезни, выявленный СД II типа, наличие факторов риска), объективного осмотра (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, снижение чувствительности левой половины тела, признаки ожирения), данных дополнительных методов исследования (ЭКГ- признаки гипертрофии ЛЖ, КТ-признаки энцефалопатии, стабильное повышение АД при суточном мониторинге) можно поставить клинический диагноз:

Сопутствующий: Сахарный диабет II типа. Конституциональное ожирение III ст.

5. План лечения

.Нормализация массы тела

.Потребление поваренной соли не более 5 г в сутки

.Диета: увеличить потребление растительной пищи (овощи, фрукты, зерновые), молочные продукты. Снизить потребление жирной пищи и избытка углеводов.

.Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю)

.Целевой уровень АД — 130/85 мм. рт. ст.

.Антигипертнезивная терапия:

·Метопролол 0.0025 по 1 таб. * 2 р/д

·Индапамид 0.0025 по 1 таб. * 1 р/д

·Эналаприл 0.005 по 1 таб. * 2 р/д

.Гиполипидемическая терапия:

·Симвор (Симвастатин) 40 мг по 1 таб. * 1 р/д

.Сахароснижающая терапия:

·Метформин 850 мг по 1 таб. * 1 р/д вечером

·регулярный контроль уровня глюкозы крови

Источник

.

3 , 3 , . , , , . 20.02.08, . .

. ,

, , , , .

, —

: . ..

, 67

: 3 , 3 , . ( , , , ). 20.02.08, 1 ,

: . , 2, 2 .

: .., 431

: 28.02-4.03.08

: ..

2008

: 67

: . , . ., 55-5-25

: 21.02.08

: 28.02.08

: , , , , , , , , . , . , , .

: , , , . , . ,

Anamnesis morbi

2004 , , , , , , ; , ; 160/100 … , : 2 , 2 , 3 . , : , , . , . 2005-2007 150/100 …, . 20 2008 — : , , , , , , , 200/110 . . . , , 21.02.08 3. — , , , — , 140/90 …

Anamnesisvitae

: 10 1940 . , 1958 . .

: , . . , .

: 16 , , , -. : , . 55 .

: , . , .

— :

13 , , . 18 . 10, 3. 45 , .

: 55

: 2004

, , . , . : — 1987, — 2004 .

: .

: , , .

Status praesens communis

, , , , , , . 165 , 90 . 27.3 /2 ( ). (36,7).

— . . . . , , , . , , . — , 2,5 . . .

, , , , , , , , , . , , , , , , , . , .

: , . .

, . . . , , , , . . . — . , , , , , .

: , . — , , . , . , . , , .

, , .

, , , , . . — , . , , . . , , .

87654321 12345678 —

, . , , , , , .

, — , — , , .

—

, . , . . : — 49 , — 49 , — 27 , — 27 , — 25 , — 25 , — 12 , — 12 . , , . , . .

, .

. — , , , , , — . . . . , , — . . .

, . .

. 18 , . , .

, . . . .

5	—
6	—
7	7
8	8
9	9
10	10
11	11

. : , , . .

. : , , 2 4 . : , , . .

5 , 2 — , , 2 . .

, , 75 , , , .

1.5 4 ;

2 — 5 ;

3 .

4 ;

— 5 ;

4 .

14 ;

12 .

6 .

2 . . 75 . . , . . : , . : , -, -, .

150/80 …

160/90 …

, , . . 95 . . . , . — .

4 , , , , , , . 4 , , , . , , , 3 . , , , 2 . — 5 . , , 4 . 5 — 12 , — , , , , . . 1.5 .

, , , . . , , — . .

. . . 11*10*8 . , , . : 6 , 8 . . .

— . , , . . . . 4 . .

, , , , , , , , . , . , , , .

— , , , , , , , . , . , , , 2 . 200/110 … , .

— : , , , .

— , , , , , , , . , , .

— : 65 , , .

— , : , .

— .

— , .

-, — , 2 . 200/100 … — 3 . , .

, 20.02.08 , , , , 200/100 … , . , , , , 1 . , .

, , , :

3 , 2 , ( , ). 20.02.08, 1 , .

— — , : , , , .

— — , — .

— — , , , , . , , , , . ,

— — , , — .

— — .

— — , , ;

— , , , — — ;

— .

— 22.02.08 141 /; 4.4*109/

-1%, -53%, -1%, -37%, -8%. 11 /

— 27.02.08 — -, , 1010, , — ; , ; 6-9 .

— 22.02.08 — — 4.7/, — 79, — 6.2, — 2.6, — 86%

— 21.02.08 85 . — — , . , . . . 1-2. . : . .

: S , R V-5,6> R V-4, ST , V-5, 6; , .

, ; , . — : , , , . , , 3 , .

, : , 3 , 3, ( , , , ). 20.02.08, 1 , .

. . , , , . : ; ( 2 /, , , , ); .

— , . 30 50 , . , , , , : , , . .

— . 50% , 50% ( ). , , . , , .

: , , , , , , , . — — .

— , .

,
—
, ,	, , . , — , , .
: 2 /, ,

. , , :

— — , ;

— — — ;

— (, , );

— ( , );

— — ;

— ;

— (, );

— ( ).

. .

— , . . , .

. , -, , , .

->55 ;

->65 , ;

->6.5 /, <1 ,<1.2 ;

— — <65 , <55 ;

— .

— <1 ,<1.2 ;

— ;

— .

. :

— ( ).

—

— .

. : , , , , , , . ( , ), 1, 2, , .

— — () — — — — ;

— . , , .

— , -. : , , , . , , , ; — , ; — , , ; — , , (). .

4 ( . . ):

1 — , , ;

2 — ;

3 — ;

4 — , . — , . , — .

. . . . , , : , . , , , . — , . — .

. . -. , — . , , . 4 :

1 — , ;

2 — , , ;

3 — , , ;

4 — .

, -, ( , , ) — — .

— ,

—

: , , .

: 6 ( 1-2 , ). , , . . .

: (, , ) ( ), ( ), ( ) , .

: , , , , (, , ), (, ), ( , , , ).

, . , , . . , . , , , .

-, .

. . , , .

1. — 1- , , , .

Rp.: Metoprololi 0.0025

D.t.d. 20 in tab.

S. 2

2. , .

Rp.: Indapamidi 0.0025

D.t.d. 20 in tab.

S. 1 1

3. 1 2, , .

Rp.: Tab. Enalaprili 0.005

D.t.d. 20

S. 1 2

4. , , , , — , , .

5.II. , II , , I, — II , . , .

6. — -, . 1-. , .

7. , -2 I1- , ,

,
28.02.08 t 36.7	21.02.08. . , , . : , . , . 17 . — : . 5 , 2 — , , 2 . 75 . : 2 . 150/80 … : , . . 1.5 , , , , . , . .	Rp.: Metoprololi 0.0025 D.t.d. 20 in tab. S. 2 Rp.: Indapamidi 0.0025 D.t.d. 20 in tab. S. 1 1 Rp.: Tab. Enalaprili 0.005 D.t.d. 20 S. 1 2
29.02.08 t 36.5	: , . 145/80 … 17 . , . 2 . 72 . .
3.03.08	: , . 130/90 … , . 16 . 2 . 74 . .
4.03.08	. . , . : 130/90 … .

, 67 28.02.08 4.03.08 , 3 , 3 , ( , , , ). 20.02.08, 1, .

, , , , , , , , 200/110 . . .

: , , , 2 , , , ,

: 22.02.08 141 /; 4.4*109/, -1%, -53%, -1%, -37%, -8%. 11 /. 27.02.08 — -, , 1010, , — ; , ; 6-9 . 22.02.08 — — 4.7/, — 79, — 6.2, — 2.6, — 86%. 21.02.08 85 . . . : . .

: 0.0025 1 2

0.0025 1 1

0.005 1 2 .

: , . 130/90 … 3.04.08.

— ,

— , 10

— : 0.0025 1 2 , 0.0025 1 1 , 0.005 1 2 .

1. : 2 ./ .. .-.: -, 2005

2. . .., .. -.: , 2005

3. .. . -: , 2004

4. 2000, 4, 5, .

5. .., ..,.-, 2005

6. . .. -.: , 2005

, , . — , . : , , .
[23,6 K], 28.10.2009
. , . . : II . .
[28,1 K], 10.02.2017
, . — , II , . . , .
[100,9 K], 22.04.2013
. . : II , I . .
[25,4 K], 27.03.2012
. , . : 3 , . .
[40,7 K], 15.05.2013
: , , , . — . .
[45,5 K], 20.03.2009
III , . : IV . . .
[185,4 K], 28.10.2009

, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.

Источник

, . . . . . .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

.. 77

: 14.04.2015 ?17.04.2015

—

4 18

2015 .

1. , , :

2. : 77 .

3. : . , ,

4. , :

5. : 7.04.2015 .

6. : 17.04.2015

7. :

8. : .

9. :

) : 1. III , 4

2. : ,

II.

) : I

) : , ; ; ; I; ;

10. : 14.04.2015 ? 17.04.2015

II.

— , , ;

, 5-10 , , ; , , ;

, ;

, , .

20 . , . , , . . : . , 180/110 .. 07.04.2015 . . , 170/100 . ., , . : , .

15 . , — 600 . , , 3-5 , . , . . : ( 450 ), . 4 , : , II. . . .

25 . . . . .

. 30 . . — , 10.04.2015 . .

IV.

10.05.1937 . . — , — . , , . . , , . , . . . . 1958 , . — 53 , — 51 , -49 .

: , .

65,5 2. 4 , . — .

: , . . . , , , , .

, : . . , , . : , .

: , ; , , , ; . .

— ;

— .

— ;

— .

: 1948 . 1979 , .

: , , . .

. . . . — 175 , — 73 . — . .

. , , — , . , , , . — , , . , , .

, . — 2 . ? , — .

, .

— : , . , . , . . , , — , . , . , , .

, . . — , ; , , .

: , . . . — 18 . , . . .

: , . , .

: .

l. parasternalis	5	—
l. medioclavicularis	6	—
l. axillaris anterior	7	7
l. axillaris media	8	8
l. axillaris posterior	9	9
l. scapularis	10	10
l. paravertebralis	11	11

: — 3 , — 7 .

: — 5,5 , ?5,5 .

l. medioclavicularis	1,5	1,5	3
l. axillaris media	2	3	5
l. scapularis	2	2	4

l. medioclavicularis	—	—	—
l. axillaris media	2	3	5
l. scapularis	2	2	4

: , . , .

) — .

: , , , . . .

: , ; — 81 ; .

4 — 1 ;

3 — .

5 — 0,5 —

4 — 0,5 , 5 ;

3 — 3 .

3 .

— 7 .

— 4 ;

— 5 2 ;

— 4 .

: , , II ; . 120/80 ..

)

: ; ; , , ; , , ; , . . , , ; , , . .

. , , , . . , , .

: , , . — . . 79 .

, . . . .

— , , , , , 2 ;

— , , , 3 , ;

— , , , , , 1,5 ;

— — , , , , , , 3 ; ;

— , , , , , 2 , ;

— , , , , , 2, ;

— 3 ; ; , ; .

. -, , .

— : , ; , ; ; , , ; ;

— : ; ; ; , ; , , , .

: . .

: .

: (1 ), , , .

? VI

— ? VI

? VII

? 2 .

— ?

? X

? 3 .

? 6 .

? 9 .

— ? 10 .

? 11 .

? 6 .

— ?11 .

? 9 .

? 7 .

— : ; , , , ; . .

— IX ;

— ? XI ;

— — 2 ;

— — .

5 . 7 .

)

. . . . .

, . 4-5, 0-1. . .

. , , .

) —

, . . . . , . .

, . , . , . , , . , , .

, , , . .

VI.

III 4. : , II.

VII.

1. , :

2. — ;

3. — ;

4. — ;

5. — ;

6. — ;

7. — .

8. :

9. — ( , , , , , , , , , , , , , );

10. — ( — ); ( — );

11. — ;

12. — ( );

13. — ;

14. — ;

15. — ;

16. — ;

17. — ;

18. — ;

19. — ;

20. — — .

VIII.

08.04.2015 :

? 4,85 10 12/

— 146 /

— 0,41

? 253 10 9/

— 7,1 10 9/

? 3%

— 3%

— 66%

? 22%

? 6%

? 25 / (1-10 /)

08.04.2015 :

— 68 /

— 6,4 /

— 76 /

— 5,1 /

— 10,7 /

— 4,4 /

— 25 /

— 16 /

— 148 /

— 4,7 /

— 105 /

08.04.2015 :

-. . . 1017. . . .

08.04.2015 ( 12 ):

QRS — 107 c

— 48 / (60-90 /)

QRS — 83 ( 30 60 )

P — 111 c

PQ — 162

QT — 501 (350-440 )

QT — 413

, . . .

10.04.2015 :

: ; 30 — . . 0,5-1,0 .

: . . , . . , . . . .

: . . .

: I . . (, ). .

09.04.2015 :

: . 140 . . . . . : 1822 5,56,5 . 10 . 24 . .

: . 9526 . : 2,5 . .

: 4 (). , . .

: 18 , 12 , . , . . . . .

: .

09.04.2015 :

: 10053 , . , . 14 . : . .

: , .

IX.

3 . 4 :

: , , , II ;

, : , , , , , , , , .

: — , , , .

: , ;

, : , ; , ( , , ; ; ); ( -), , , .

: — , , .

1) : — , , ;

2) : — , , ; — , , ; — ;

3) : 20 ; , , , ; 07.04.2015 ; . , 170/100 . ., ;

4) : ; II ;

5) : ( : , , , , , , , , ); ( : , ; , ( , , ; ; ); ( -), , , ).

III 180/110 ..

4 :

1) ;

2) (, );

3) ;

4) , , ;

: : , ; .

1) : , 5-10 , , ; , , ;

2) : — , , ; — , , ;

3) : 15 ; , — 600 ; , , 3-5 , ; , ; ; : ( 450 ), ; 4 , : , II; ;

4) : ; II .

1) : , 5-10 , , ; , , ;

2) : 15 ; , ; ; 450 ; ;

3) : ; II .

II :

: , ;

— 450 .

— — :

1) : ; ; , ;

2) : — , , ; — ;

3) : III , 4; : , II;

4) : ; .

I , .

: , ; ; ; I.

XI.

— .

, , — (). / , . , .

1. — , ;

2. — ;

3. (, , );

4. ( , , , );

5. — ;

6. — ;

7. (, );

8. ();

9. ;

10. ( / , , , , , , , III-IV , ).

, .

, :

1) 1 ( ) , — 10 15%.

2) 2 ( ) — 10 15-20%.

3) 3 ( ) — 20-30%.

4) 4 ( ) — 30%.

1. :

();

(, , , , .);

— (). .

2. :

, — ;

— ();

— (NO).

3. ( ). , , . . , , .

;

(, );

;

, , ;

(: , ; );

;

XII.

— ;

— , , ; ;

— ();

— (, , );

— ( , , , , ).

Rp.: Lisinoprili 0,01

D.t.d. N. 20 in tab.

S. 1 2 .

— .

: () , I II, — . , II, , , . . , (, , ), . II . — .

: , , — — , , .

Rp.: Indapamidi 0,0025

D.t.d. N. 10 in tab.

S. 1 1 .

: . ( Na+ ), , , .

, — .

Rp.: Sol. Mildrocardi 10% — 5ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. 15 0,9% NaCl, 1 .

, ( , ).

: — -, , , . , , (- ) -, .

, .

Rp.: Aspicardi 0,75

D.t.d. N. 10 in tab.

S. 1 1 .

( ).

: .

Rp.: Sol. Piracetami 12% ?100 ml

D.t.d. N. 10

S. 100 1 .

( — ).

; , , .. ; .

, .

Rp.: Vinpocetini 0,5

D.t.d. N. 30 in tab.

S. 1 3 .

, .

: .

Rp.: Sol. Emoxipini 3% — 5ml

D.t.d. N.10 in tab.

S. 250 0,9% NaCl, .

, . .

8) : , ,

Rp.: Sol. Glucosae 5% — 250 ml

Sol. Potassium chloridi 4% — 20 ml

Insulini 2

D.t.d. N. 10

S. 1 .

: ( ).

: ; .

Rp.: Omeprazoli 0,02

D.t.d. N. 20 in caps.

S. 1 2 .

: (.. H+/K+—) .

XIII.

14.04.2015 ; . : . , -, , . . : , . — 18 . : , , II ; — 81 /, , ; — 110/70 .. . , . — 1 , , . , . .

: , , , .

17.04.2015 ; . : . , -, , . . : , . — . : , , II ; — 79 /, , ; — 120/80 .. . , . , . , . .

: .

XIV.

, .

1) ( 2 /), , ;

2) , , , ;

3) , ;

4) , ;

5) , ;

6) ;

7) .

. Ÿ . , , , , .

XV.

: .

: , .

XVI.

, 10.05.1937 .., : . , , , , 07.04.2015 17.04.2015 . 07.04.2015 , 3 — , , ; , 5-10 , , ; , , ; , ; , ; , , .

, 20 ; — , : ; (, ); ; , , ; (: , ; ). , . 180/110 .. 07.04.2015 . . 170/100 ..

: 170/100 ..; ; ; II .

: 08.04.2015 : ? 25 /; 08.04.2015 ( 12 ): , ; ; .

) : 1. III , 4;

2. : ,

II;

) : I;

) : , ; ; ; I.

: , , , , , , , + + , .

: , .

1) : 0,005 1 2 1 ; 0,0025 1 1 10 ;

2) : , , ;

3) : ( 2 /), , ; , , , ; , ; ;

4) ;

5) , .

1. : . — 6- ., . . / .. , .. , .. . — . : -, 2011. — 768 . : .

2. : : 2. / . .. , .. , .. . 2- ., . . — .: -, 2010. — .1. — 672 .: .

3. : : . — .: , 2009. — 1004 .: .

4. : . . 3 . . 1 / .. . — : .., 2008 — 543 .: .

5. : / .. . — : , 2014. — 880 .

Allbest.ru

: ( ) ( ). , , . . .
[39,5 K], 06.05.2015
: , , , . , , .
[324,3 K], 04.05.2014
, , . , . II . .
[39,3 K], 19.12.2011
() . . . . .
[24,1 K], 21.07.2008
. () () . . .
[39,5 K], 26.06.2011
. . , . , .
[6,0 M], 14.04.2014
. . . . .
[165,7 K], 21.08.2014

, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.

Источник

Гипертоническая болезнь II стадии и ожирение I степени

Выдержка
Похожие работы
Помощь в написании

Гипертоническая болезнь II стадии и ожирение I степени (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Общие сведения

Ф.И.О больного:

Возраст: 13.07.45 г. (66 лет)

Семейное положение: замужем

Профессия: в настоящее время находится на пенсии

Образование: высшее

Адрес: г. Москва, ул. Перерва, д. 31, кв.26

Время поступления в клинику: 01.02.2011 г. в 17 часов по СП.

Диагноз направившего учреждения: гипертонический криз.

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь II стадии

Жалобы

на повышение артериального давления до 180/100 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту без облегчения.

Anamnesis morbi:

Пациентка считает себя больной в течение 4 лет (max АД 180/100), к врачу не обращалась, принимала эгилок. 01.02.11 г. госпитализирована СП в связи с повышением АД и возникновением вышеуказанных жалоб.

Anamnesis vitae:

Со слов пациентки росла и развивалась нормально. В учебе от сверстников не отставала. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные.

Вредные привычки со слов пациентки отсутствуют.

Перенесенные заболевания: детские инфекции. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.

Операции: отсутствуют.

Наследственный и семейный анамнез: мама умерла в 78 лет от инфаркта миокарда, отец — неизвестно.

Гинекологический анамнез: Со слов пациентки менструация с 13 лет, цикл был регулярный, 28−30 дней, менструация 4−5 дней, умеренные, болезненные. Абортов не было, 1 роды. Менопауза с 52 лет, беспокоили приливы.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Status praesens:

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица нормальное, телосложение правильное, конституция — гиперстеник.

Рост 159 см.

Вес 77 кг.

ИМТ=30,5 (ожирение I степени) Температура тела 37,0°C.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы нормального цвета, чистые, сухие, тургор понижен; кровоизлияний, сыпи, рубцов не выявлено.

Подкожно — жировая клетчатка умеренно развита, отеков, пастозности нет.

Лимфатическая система: лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, эластичной консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями, безболезненны при пальпации. Остальные лимфатические узлы (околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичиные, локтевые) не пальпируются.

Мышечная система: жалоб на боль, слабость, ограничение движений нет. Мышцы развиты умеренно, очаговых уплотнений и деформаций нет. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует, тонус мышц нормальный. Склеры без изменений, зев розового цвета, миндалины не выступают за небные дужки, язык не обложен, умеренно влажный;

Кости: жалоб на боли нет; деформации, искривления костей, утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», болезненности при поколачивании нет. Суставы: жалоб на боли, скованность в суставах нет; деформации, припухлости, болезненности суставов не обнаружены.

Органы дыхания Жалобы: на боли в грудной клетке, одышку, удушье, кашель, кровохарканье отсутствуют.

Осмотр: носовое дыхание свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. Голос не нарушен.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Нади подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Имеется деформация в виде сколиоза.

Дыхание: частота дыхания 18/мин, правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — смешанный.

Пальпация: локальная болезненность отсутствует, резистентность ослаблена; голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: Отмечается ясный легочный звук, одинаковый справа и слева.

Топографическая перкуссия:

Высота состояния верхушек

Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	———————-;

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI ребро	;
Среднеключичная	Шестое межреберье	;
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отростка XI грудного позвонка	Остистый отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

Топографическая линия	Справа	Слева
На вдохе	На выдохе	суммарно	На вдохе	На выдохе	суммарно
Среднеключичная	;	;	;
Средняя подмышечная
Лопаточная

Аускультация:

Дыхание везикулярное; хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения

Жалобы: на повышенное АД, жалобы на одышку, сердцебиение, перебои, боли в области верхушки сердца и за грудиной отсутствуют.

Осмотр: патологических изменений в грудной клетке (сердечный горб, общее выбухание) нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок невидимый, смещен влево (в норме пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии), разлитой (3 см) усиленный, резистентный, высокий. Пульсации в области основания сердца не видно, пульсация легочного ствола незаметна. Видна эпигастральная пульсация за счет брюшной аорты.

Видимой пульсации в области больших сосудов на шее и в яремной ямке («пляска каротид», положительный венный пульс) не заметно. Симптом Мюссе отрицателен, капиллярного пульса нет, яремные вены не набухшие, пульсация печени не нарушена, феномена качелей нет, локальной эктопической пульсации нет, дрожание не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Верхняя — нижний край III ребра Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины Левая — по среднеключичной линии (смещена влево) Поперечник относительной тупости сердца — 15 см Конфигурация сердца — аортальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Левая — по среднеключичной линии (смещена влево) Верхняя — 4 межреберье Правая — левый край грудины на уровне 4 межреберья Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 межреберье по соответствующим краям грудины, составляя в поперечнике 6 см.

Аускультация сердца

Сердечные тоны приглушены. Акцент II тона над аортальным клапаном. Систолический шум на верхушке (относительная недостаточность митрального клапана).

ЧСС — 82/мин [«https://referat.bookap.info», 28].

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обоих запястьях, сосудистая стенка мягкая, ритмичный, равномерный (p. aequalis), среднего наполнения, средней высоты, средней скорости, ненапряженный, средней величины.

При осмотре и ощупывании периферических артерий (височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние больше берцовые артерии и артерии стопы) равномерно уплотнены, извитые, пониженной эластичности.

Пульс на бедренных артериях: двойной тон Траубе не определяется, двойной шум Виноградова — Дюрозье не определяется.

АД (L)=180/100

АД®=178/96

Подкожные вены расширены на передней поверхности голени и стопе, видны выраженные коллатерали. Уплотнения не прощупываются, гиперемии и болезненности по ходу вен нет.

Органы пищеварения Жалоб: на боли в животе, изжогу, отрыжку нет. Аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены; жажда не усилена (в сутки выпивает 1200 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает 1 раз в 2−3 дня. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Полость рта: запах обычный; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно — розовой окраски; высыпание, изъязвления отсутствуют; десны бледно — розовой окраски, не кровоточат; имеется съемный протез.

Язык нормальной величены и формы, бледно-розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно высоко.

Зев бледно-розовой окраски. Небные душки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожного покрова не отмечается. Пупок расположен на средней линии живота. Окружность живота на уровне пупка — 90 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация живота:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация: — «шум плеска», болезненность живота отсутствует;

— сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 10 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2 см, она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см;

— слепая прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3—5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу;

— подвздошная кишка (терминальный отдел) пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, безболезненного, урчащего, меняющего консистенцию цилиндрика толщиной примерно 1 — 1,5 см, перистальтирующего под рукой;

— поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, она безболезненна, легко смещается вверх и вниз;

— восходящий и нисходящий отделы толстой кишки представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см;

Перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Аускультация живота: при аскультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Печень и желчный пузырь

Жалоб: на боли в области правого подреберья, кожный зуд, тошноту, рвоту с желчью, появление темной мочи и обесцвеченного кала нет.

Осмотр: выбухания и пульсации в области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья нет.

Кожные венозные коллатерали, подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки, асцит отсутствуют.

Пальпация:

По методу Образцова-Стражеско:

печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря отсутствует. Симптомы: Ортнера — Грекова, Захарьина, Василенко, Образцова — Мерфи, Мюсси — Георгиевского отрицательные.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:

Верхняя граница:

по правой передней подмышечной линии — 8 ребро по правой среднеключичной — 7 ребро по правой окологрудинной линии — верхний край 6 ребра Нижняя граница:

по правой передней подмышечной линии — 10 ребро по правой среднеключичной — край реберной дуги по правой окологрудинной линии — на 2 см ниже края реберной дуги по передней срединной линии — на 3 см ниже мечевидного отростка груди Левая граница не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.

Размеры печени по М. Г. Курлову: 1098 см.

Селезенка Жалоб: на боли в левом подреберье нет.

Пальпация: Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки: границы селезеночной тупости (по 10 ребру):

Верхняя — на уровне 9 ребра Нижняя — на уровне 11 ребра Размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см, длинник — 8 см.

Система органов мочевыделения Жалобы: на боли в области поясницы, почек, по ходу мочеточников, в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале, дизурические расстройства, задержку мочи, примесь крови, гноя отсутствуют.

Количество мочи — нормальное, цвет — соломенно-желтый.

Осмотр области живота и поясницы не выявляет изменений.

Пальпация: почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников и в реберно-позвоночной точке (угол между 12 ребром и длинными мышцами спины) справа и слева безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, не выступает над лобковым сочленением.

Эндокринная система Щитовидная железа не паль?