Доказательная медицина лечение ожирения

Всё об ожирении: Бывает ли оно здоровым и что с ним делать

Обсуждение веса тела — всегда поле боя. Одни считают, что вес не может не влиять на здоровье, другие — что важнее всего принятие себя в любой форме. По разные стороны баррикад оказались даже врачи. Может ли человек с большой жировой массой быть здоровым? Что именно вызывает проблемы — сам жир или недостаток активности и пищевые привычки? Разбираемся, что говорит об ожирении доказательная медицина и как совместить принятие своего тела с заботой о здоровье.

Текст: Евдокия Цветкова,
врач-эндокринолог

Принятие может стать поворотной точкой в жизни человека — об этом в своей книге «Body of Truth» хорошо рассказывает Гарриет Браун, профессор Сиракузского университета, которая после многих лет диет, самообвинений и психотерапии пришла наконец к миру со своим телом. Любовь к телу и забота о нём — часть практики «Здоровье в любом размере» (Health at Every Size, HAES), сторонниками которой становится всё больше врачей. Кроме здорового отношения к своему телу, HAES включает интуитивное питание и такую физическую активность, которая приятна и которой хочется заниматься.

Главный аргумент противников HAES — «вес, превышающий медицинскую норму, ведёт к разным заболеваниям и меньшей продолжительности жизни». Но в эру доказательной медицины опираться можно только на достоверные источники, которые не зависят от личных взглядов. Например, достаточно крупный обзор Nutrition Journal 2011 года показывает, что люди с повышенным весом живут по меньшей мере столько же, сколько и люди с весом, который принято считать нормальным. Распространённость заболеваний напрямую связана не столько с весом, сколько с образом жизни (уровнем физической активности) и процентом жировой ткани (особенно висцерального жира, расположенного вокруг внутренних органов), а некоторые заболевания у более крупных людей случаются даже реже (например, остеопороз).

Конечно, есть и огромное количество исследований, подтверждающих связь ожирения с сахарным диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, репродуктивной системы, печени. И тут возникает сложность с тем, что понимать под ожирением — болезнь, включающую метаболические нарушения, или просто симптом в виде индекса массы тела, превышающего определённый порог? Похоже, оба ответа могут быть верны.

Обычно для диагностики используют индекс массы тела, который рассчитывается по формуле ИМТ = масса тела / рост в квадрате. Нормальным считается ИМТ от 18,5 до 24,99 кг/м2; с 25 кг/м2 начинается избыточный вес, а пороговые значения для ожирения первой, второй и третьей степени — это индекс массы тела, равный 30, 35 и 40 кг/м2 соответственно. Конечно, классификация ИМТ не универсальна — она неприменима к детям, беременным, людям с очень развитой мускулатурой, в случае ампутации конечностей и так далее. Но учитывая, что это дешёвый (фактически бесплатный) способ, в отличие, например, от двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, с помощью которой можно измерить процент содержания жировой ткани, ещё не один десяток лет врачи во всём мире будут продолжать им пользоваться. Несмотря на своё несовершенство, ИМТ хорошо помогает предсказывать развитие заболеваний.

По классификации МКБ ожирение — это заболевание, хроническое и рецидивирующее, темпы распространения которого часто сравнивают с эпидемией. По данным информационного бюллетеня ВОЗ 2016 года, избыточный вес был более чем у 1,9 миллиарда взрослых во всём мире, и более чем 600 миллионам из них был установлен диагноз «ожирение». С 1980 года этот показатель увеличился более чем вдвое. Получается, что ожирением называют определённое соотношение роста и веса, а внимание на нём акцентируют, потому что есть статистические данные о связи этого соотношения с разными заболеваниями. И всё же соответствующий ожирению индекс массы тела далеко не всегда говорит о болезни, а нормальный ИМТ — не показатель полного здоровья. Развитие заболеваний, которые часто относят к последствиям ожирения, может быть связано не с весом, а с недостаточным уровнем физической активности (особенно аэробной), с пищевыми привычками или, например, недостатком сна.

Иногда повышенная масса тела — один из симптомов генетического или эндокринного заболевания. Но всё же самая частая причина — это дисбаланс между поступившей и потраченной энергией, то есть ситуация, когда человек получает больше калорий, чем успевает потратить. Надо понимать, что накопление жира — нормальный ответ на нестабильность окружающей среды, и обусловлен он генетикой. У всех живых организмов есть способность запасать энергию — это позволяет выжить, когда пища временно недоступна.

Существуют так называемые теории экономного генотипа — они основаны на том, что людям, вероятно, приходилось выживать в условиях чередования циклов «пир — голод». Правда, они не помогают понять, почему сегодня ИМТ в популяциях людей сильно варьирует — и поэтому появилась теория экономного эпигенотипа. Для упрощения генотип можно сравнить с «железом» компьютера, а эпигенотип — с программным обеспечением. Есть определённый набор генов, а как он будет работать, зависит от того, в каких условиях развивался организм с момента зачатия (и даже от того, в каких условиях жили родители). Сейчас предполагается,  что всем людям изначально свойственен «экономный генотип», но то, проявится ли он, зависит от условий, в которых развивался плод — например, хватало ли ему питательных веществ.

У жировой ткани множество задач: она помогает хранить энергию, в ней синтезируются гормоны и запасается вода

Были проведены исследования, как голод во время Второй мировой войны повлиял на здоровье ещё не родившихся тогда детей. Дети, матери которых голодали в первом триместре беременности, рождались с такой же массой тела, как другие — но к 19 годам ИМТ > 30 кг/м2 среди них встречался значительно чаще. В более старшем возрасте у людей этой группы намного чаще встречались метаболические (например, сахарный диабет 2-го типа) и онкологические заболевания.

Кроме наследственности и условий, в которых развивался ребёнок до рождения, тенденция к увеличению жировой массы зависит от пищевых привычек (причём важна не только калорийность пищи, но и содержание в ней жиров и продуктов с высоким гликемическим индексом). Важную роль играют и проблемы со сном или вмешательство в суточный ритм организма (например, работа по ночам).

Известно, что если жира в организме слишком много, то риск некоторых заболеваний повышается. Но это не значит, что такая «вредная» ткань совсем не нужна организму, а процент жира должен быть сведён к минимуму. У жировой ткани множество задач: она помогает хранить энергию, в ней синтезируются гормоны, запасается вода. Жир удерживает органы, сосуды и нервы в нужных местах, заполняя пространства между ними, и защищает внутренние органы от травм, амортизируя, если человек ударился или упал.

Жировая ткань бывает разных типов: бурая, белая и бежевая. Белый жир — тот самый склад энергии, и крупнейшие депо этой ткани находятся под кожей и между мышцами. Считается, что у здорового человека (то есть с «нормальным» с точки зрения медицины весом) содержание этой жировой ткани находится в пределах 10–20 %. Бурый жир отвечает за мобилизацию энергии в холоде и защищает организм от чрезмерного увеличения запасов белого жира. Эта ткань в основном расположена на спине между лопатками. Бежевую жировую ткань можно найти среди белой, и в холодные времена она «превращается» в бурую и выполняет её работу.

В последние годы периваскулярную (окружающую кровеносные сосуды) жировую ткань выделяют в отдельный тип — она похожа на бурый жир, но всё же отличается. Сегодня активно обсуждается, какую роль именно эта ткань играет в развитии атеросклероза и артериальной гипертензии (спойлер: похоже, большую).

Читайте также:  Статистика ожирения по возрасту

Жировая ткань, расположенная в разных местах тела, является одним большим эндокринным органом и продуцирует множество (около ста) гормонов, влияющих на метаболизм, — адипокинов. Самые значимые и изученные сейчас — это адипонектин и лептин. Именно соотношение этих гормонов (adiponectine-leptin ratio, ALR) предложено в качестве маркера «сбоя» в работе жировой ткани; на основании этого показателя можно прогнозировать, как будут развиваться болезни.

При таком сбое возникает дисбаланс между орексигенными (заставляющими съедать больше) и анорексигенными (подавляющими аппетит) гормонами, растёт количество и объём жировых клеток, в жировой ткани начинаются воспалительные изменения, которые становятся хроническими и сопровождаются хронической нехваткой кислорода. Дальше — замкнутый круг: чем сильнее воспаление, тем больше орексигенных и меньше анорексигенных гормонов, а значит, всё больше жировых клеток, меньше кислорода и сильнее воспаление. В такой ситуации, когда речь идёт не просто о высоком ИМТ, а о метаболических нарушениях, ожирение действительно можно считать болезнью.

Метаболический синдром, хотя часто возникает при повышенной массе тела,
не синонимичен ожирению

Самым уязвимым для подобных нарушений считается висцеральный (окружающий внутренние органы) жир. Измеряют его, определяя обхват талии — считается, что при 80 сантиметрах у женщин и 90 у мужчин риск повышается, а при 88 и 102 сантиметрах — стоит насторожиться. Если количество висцерального жира увеличено, то проверяют наличие следующих изменений: резистентность к эффектам инсулина, дислипидемия (нарушение соотношения разных видов холестерина в крови) и артериальная гипертензия. Если есть хотя бы один из этих признаков, то ставится диагноз метаболического синдрома.

Метаболический синдром в пять раз повышает риск сахарного диабета 2-го типа, в три раза — риск ишемической болезни сердца (в том числе инфаркта миокарда). Он достоверно связан с риском инсульта, неалкогольной жировой болезни печени, синдрома поликистозных яичников, синдрома ночного апноэ, деменции, болезни Альцгеймера и онкологических заболеваний. И важно, что метаболический синдром, хотя часто возникает при повышенной массе тела, не синонимичен ожирению.

Метаболический синдром всё так же повышает риски даже при ИМТ менее 30 кг/м2 — это называется центральным ожирением при нормальном весе (normal-weight central obesity). Но при этом если ИМТ превышает медицинскую норму, а метаболического синдрома нет, то большой вес не является фактором риска более ранней смерти. Это явление называют метаболически здоровым ожирением.

(и от каких врачей лучше бежать)

Получается, что сами по себе вес и индекс массы тела выше медицинской нормы ещё ни о чём не говорят — и только на их основании тревожиться не стоит. Но если есть признаки метаболического синдрома (для начала стоит измерить объём талии), то лучше сходить к врачу, в первую очередь — терапевту или эндокринологу. Идти сразу к диетологу — не лучшее решение, потому что лечению должно предшествовать обследование. Если вам по какой-то причине некомфортно в своём весе, то лучше тоже проконсультироваться с врачом, а не назначать себе диеты самостоятельно или по совету тренера в зале.

При правильном и доказательном подходе эндокринолог назначит необходимые анализы, а лечение будет проходить с участием психотерапевта и диетолога. Скорее всего, найти такой подход будет проще в хорошей частной клинике. Если ресурсы ограничены, можно попробовать принять участие в клиническом исследовании по профилактике заболеваний у людей с повышенной массой тела — в Москве такое проводится, например, в Клинике эндокринологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова.

Если вам назначают лекарства и физические нагрузки, не проведя никаких обследований, не просят вести дневник питания, выдают стандартную распечатку с рекомендациями — то, скорее всего, вы попали к некомпетентному врачу. То же самое относится к ожиданию быстрых результатов: физиологичным будет снижение массы тела не больше чем на полкилограмма-килограмм в неделю; чуть быстрее худеть можно, только если исходный вес превышает 110–120 кг. В качестве лечения вам не должны назначать витамины, БАД, жиросжигатели. И конечно, нужно понимать, что «лечение» у «специалистов по питанию» без медицинского образования, по советам тренеров или похудевших знакомых может оказаться просто опасным.

В первую очередь обсуждаются изменения в питании и физической активности. Хороший профессиональный уровень — это не рекомендация «просто поменьше есть», а разъяснение, как вести дневник питания, с последующими повторными консультациями, комментированием записей дневника и объяснением, когда и что лучше есть. Нужно принять тот факт, что здоровой диеты для быстрого похудения не существует. Да, масса тела будет снижаться и на безуглеводной, и на какой-нибудь кефирной диете — но её снижение не синонимично здоровью. Оптимальный вариант — это всегда сбалансированное и разнообразное питание, приближенное к средиземноморской диете, с учётом особенностей человека. Калорийность должна быть немного понижена, чтобы вес снижался постепенно; более подробные рекомендации врач даёт для каждого пациента индивидуально.

Не существует волшебной таблетки, позволяющей есть всё что угодно в прежних количествах, чтобы масса тела при этом снижалась. Если организм уже зарекомендовал себя как склонный к увеличению массы тела и висцерального жира на этом питании и уровне активности, значит, чтобы изменить тенденцию, надо менять привычки.

Одним из компонентов лечения всегда должна быть психологическая поддержка

Тем не менее таблетки для снижения массы тела существуют — и используют их как раз как дополнение для выработки новых пищевых привычек. Это, разумеется, не пресловутые «тайские таблетки». Существуют лекарственные вещества, которые снижают аппетит, воздействуя на синтез «молекул удовольствия» в головном мозге. Есть другие средства — они не дают большому количеству жиров (это самое калорийное из того, что мы едим) всасываться в кишечнике и выводят их из организма. По данным на 2018 год, в США зарегистрировано шесть типов лекарств, применяемых для снижения массы тела; в России сейчас есть три таких препарата. Естественно, назначать лекарства и определять длительность их приёма может только специалист.

В некоторых случаях решается вопрос об операциях для снижения массы тела — и речь не о липосакции или других эстетических вмешательствах, а о так называемой бариатрической хирургии. Есть несколько методик, все они основаны на удалении частей пищеварительного тракта — то, что иногда называют «уменьшить желудок». Понятно, что это необратимые и очень стрессовые для организма вмешательства, поэтому к ним прибегают в крайних случаях. Как правило, это касается людей, которые в течение многих лет пытались снизить массу тела, в том числе под контролем врача, но это им не удавалось — а состояние их здоровья таково, что если массу тела не снизить, риски очень высоки.

Независимо от того, становится ли большой вес причиной проблем со здоровьем или в нём просто некомфортно — одним из компонентов лечения должна быть психологическая поддержка. И речь не о коррекции поведения в духе «хочешь съесть конфетку — попей воды», а полноценная работа с психотерапевтом. В ходе такой работы можно многое понять о себе; так называемые неправильные пищевые привычки (когда человек заедает стресс или использует еду как вознаграждение), как правило, берут начало из детства и обусловлены теми или иными психологическими травмами. Для многих еда (которая на самом деле просто еда) — это замена любви к себе, которой человек не ощущал в детстве и не ощутил до сих пор. Именно поэтому психотерапия может иметь колоссальное значение.

Читайте также:  Лечение дислипидемий при ожирении

Многие люди верят, что смогут любить себя, только достигнув какого-то определённого веса — и, по сути, занимаются аутофэтшеймингом. Но это так не работает, и из чувства вины и «борьбы с собой» никто ещё не начал любить себя. Наоборот, первичным должно быть разрешение внутреннего конфликта, разбор травматических ситуаций и развитие любви к себе. После этого, если метаболических проблем нет, может оказаться, что вес снижать и вовсе не нужно. Тем, кому худеть нужно по медицинским показаниям, психотерапия тоже нужна — иначе привычки изменить очень трудно, и иногда вес возвращается даже после операций на желудке. Лечение должно быть совместной работой, с хорошей кооперацией между эндокринологом, диетологом, психотерапевтом, хирургом (если он участвует) и самим пациентом.

Фотографии: Composer — stock.adobe.com

Источник

Современные подходы к лечению ожирения

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Современные подходы к лечению
ожирения

С.А. Бутрова, Л.В. Савельева
Эндокринологический научный
центр РАМН, Москва

Ожирение относится к числу наиболее
распространенных хронических заболеваний и характеризуется избыточным
накоплением жировой ткани в организме. В 1998 г. в мире зарегистрировано 250 млн
больных ожирением, а по расчетам экспертов ВОЗ к 2025 г. их число превысит 300
млн человек. В России ожирение в среднем встречается у 30% населения
трудоспособного возраста, причем у женщин чаще, чем у мужчин.

Таблица 1.
Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ) и риску сопряженных
заболеваний (ВОЗ, 1997 г.)

Рис. 1 Распространенность ожирения в разных странах, %

Рис. 2 Мериада при гипертонии

Ожирение — заболевание с высоким
риском для здоровья, являющееся основным после курения фактором риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний. Как правило, ожирение (в большей степени с
абдоминальным распределением жира) сопряжено с такими заболеваниями, как
артериальная гипертония, ИБС, сахарный диабет II типа. Около 70% больных с
артериальной гипертонией и 80% пациентов с сахарным диабетом II типа имеют
избыточный вес или ожирение. Гиперхолестеринемия у молодых пациентов с ожирением
встречается в 2,1 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Частота
онкологических заболеваний при ожирении возрастает в несколько раз. Статистика
свидетельствует, что риск смертности резко возрастает с увеличением индекса
массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2.

Ожирение является не только
важнейшей медицинской, но и социально-экономической проблемой современного
общества. Это заболевание, требующее огромных прямых и непрямых финансовых
затрат. В развитых странах они составляют от до 10% всех расходов на
здравоохранение.

Патофизиологические механизмы
развития ожирения сложны. В общем смысле ожирение — это результат длительно
существующего положительного энергетического баланса, возникающего в случае
преобладания поступления энергии над ее расходом. Это приводит к накоплению
жировой ткани и увеличению массы тела.

Основными причинами, определяющими
развитие ожирения, могут быть генетические, демографические,
социально-экономические, психологические, метаболические и гормональные факторы,
действующие, как правило, в сочетании друг с другом, но определяющим является
переедание в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной
предрасположенностью.

В настоящее время применяются
следующие классификации ожирения:

По этиологическому принципу:

  • алиментарно-конституциональное;

  • гипоталамическое (при повреждении
    гипоталамуса);

  • эндокринное (как симптом
    гипотиреоза, гиперкортицизма, гипогонадизма, инсулиномы);

  • ятрогенное (на фоне приема
    кортикостероидов, нейролептиков, трициклических антидепресантов и т.п.). 

По типу распределения жировой
ткани:

  • абдоминальное (андроидное,
    центральное);

  • гиноидное (ягодично-бедренное);

  • смешанное.

Характер распределения жировой
ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/ окружность бедер
(ОТ/ОБ). У мужчин ОТ/ОБ >1,0, а у женщин ОТ/ОБ >0,85 свидетельствуют об
абдоминальном распределении жира. Проводимые исследования показали, что высокое
содержание жировой ткани в абдоминальной области связано с высоким риском
развития сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Ягодично-бедренное ожирение характеризуется отложением жира в нижней части
туловища, чаще встречается у женщин и отличается доброкачественным течением.
Смешанный тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением
жировой ткани.

В зависимости от фазы развития
ожирения выделяют динамическую (постоянное нарастание массы тела) и статическую
(стабилизация массы тела) стадии.

Клиническая картина заболевания
определяется выраженностью, длительностью, типом ожирения, а также наличием
сопряженных заболеваний.

Диагностика. Основным
критерием ожирения является чрезмерное накопление жировой ткани в организме.
Количество жировой ткани составляет у мужчин 10—15, а у женщин — 20—25% от массы
тела. Косвенно определить содержание жира в организме можно по толщине кожной
складки, используя калипер, с помощью абсорбционной денситометрии,
биоэлетрического анализа и т.д. По данным магнитно-резонансной томографии
брюшной полости рассчитывается площадь подкожного и висцерального жира. Наиболее
адекватный показатель — ИМТ, который тесно коррелирует с общим содержанием жира
в организме: ИМТ= масса тела (кг) / рост, (м2). Необходимо учитывать, что у лиц
старше 65 лет и атлетов ИМТ не отражает реального содержания жира в организме.

Лечение. Как любое
хроническое заболевание, ожирение требует длительного медицинского лечения и
наблюдения. Основными целями терапии являются: достижение оптимальной массы
тела, профилактика развития сопутствующих ожирению заболеваний, поддержание
достигнутой массы тела и адекватный контроль сопряженных ожирению нарушений,
улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.

В настоящее время принята методика
поэтапного снижения веса. Отмечено, что снижение веса на 5—10% от исходной массы
тела приводит к клинически значимому улучшению состояния больного, нормализации
гормональных и метаболических показателей и увеличению продолжительности жизни.
Перед назначением лечения проводится тщательное обследование пациентов для
выявления сопутствующих гормональных и метаболических нарушений. В настоящее
время применяются следующие методы лечения ожирения: немедикаментозное,
медикаментозное и хирургическое.

Поскольку ожирение рассматривается
как результат энергетического дисбаланса, его лечение должно быть направлено на
уменьшение поступления энергии и увеличение ее расхода. Энергия поступает с
пищей и расходуется на основной обмен, термогенез и физическую нагрузку. Поэтому
основой лечения ожирения является правильное рациональное питание, т.е. такое
питание, которое обеспечивает достаточное поступление энергии, витаминов и
микроэлементов.

Принципы рационального питания

1.Разумное ограничение и
разнообразие пищи

Для создания отрицательного
энергетического баланса необходимо уменьшить суточный калораж на 500 ккал, но
суточная калорийность для женщин не должна быть менее 1200, а для мужчин — 1500
ккал. Этот дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5—1 кг в неделю.
Индивидуальная калорийность суточного рациона рассчитывается по специальным
формулам, при этом учитываются возраст, пол, вес, уровень физической активности.

Женщины:

  • 18—30 лет (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240
    (ккал);
     
  • 31—60 лет (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240
    (ккал);
     
  • > 60 лет (0,0377 х вес в кг + 2,7545) х 240
    (ккал).
     

Мужчины:

  • 18—30 лет (0,0630 х вес в кг +2,8957) х 240
    (ккал);
     
  • 31—60 лет (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240
    (ккал);
     
  • > 60 лет (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240
    (ккал). 

При среднем уровне физической
активности полученный результат умножается на коэффициент 1,3, при высоком
уровне физической активности — на 1,5.

Более простой расчет калорийности
пищевого рациона проводится по следующей формуле: фактический вес в килограммах
умножается на 22 ккал и из этой цифры вычитается 700 ккал. Например, для
пациента с весом 100 кг суточный рацион для снижения массы тела составляет: 100
кг х 22 ккал — 700 ккал = 1500 ккал.

Читайте также:  Пусть говорят выпуски про ожирение

Если исходно пациент питается на
3 000—5 000 ккал в сутки показано постепенное снижение калорийности на 300—500
ккал в неделю.

Через 3—6 месяцев, после снижения
массы тела на 5—15%, проводят пересчет суточного калоража. Это необходимо для
последующего удержания веса в течение 6—9 мес.

Низкокалорийная диета (500—700
ккал) с дополнительным приемом витаминов и микроэлементов назначается больным,
нуждающимся в быстром снижении массы тела, но не более чем на 2 месяца в
условиях стационара. Такие диеты противопоказаны больным с аритмией,
бронхиальной астмой, декомпенсацией ИБС, при беременности, в детском и пожилом
возрасте, при психических заболеваниях. В настоящее время голодание для лечения
ожирения не рекомендуется.

2. Сбалансированное потребление
белков, жиров и углеводов в суточном рационе

Рекомендуемое распределение
основных компонентов пищи в суточном рационе: углеводы — 55%, с ограничением
продуктов с высоким гликемическим индексом, включением в рацион продуктов,
богатых клетчаткой; белки — 15%, с уменьшением продуктов, содержащих животный
белок, т.к. в них много скрытого жира и холестерина; жиры — не более 30%,
отдавая предпочтение продуктам, содержащим ненасыщенные жирные кислоты.

3. Распределение калорийности в
течение суток

Рекомендуется 3 основных приема
пищи и 2 промежуточных. Исследования показали, что при регулярном пропуске
одного из основных приемов пищи в день достоверно увеличивается частота развития
ожирения. Рекомендуемое распределение калорийности в течение суток: завтрак —
25, 2-й завтрак — 10, обед — 35, полдник — 10, ужин — 20%.

Важной составляющей программы
снижения массы тела является увеличение физической активности, т. к. это
приводит к повышению энергозатрат, что способствует снижению массы тела. В то же
время увеличение физической активности позволяет добиться:

  • уменьшения массы жировой ткани и объема
    висцерального жира;
     
  • увеличения мышечной массы;
     
  • повышения чувствительности к инсулину;
     
  • нормализации показателей углеводного и липидного
    обменов;
     
  • улучшения физического и психоэмоционального
    состояния.
     

Наиболее эффективными являются
аэробные упражнения: ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, лыжи, прыжки на
скакалке. Важна регулярность выполнения аэробных упражнений (не менее 3-4 раз в
неделю), постепенное увеличение интенсивности и длительности занятий с учетом
сопутствующих осложнений. Следует отметить, что только сочетание физической
активности и рационального питания обеспечит снижение массы тела.

Однако при применении только
немедикаментозных методов лечения нередко не удается достичь желаемых
результатов, так как большинство больных не могут длительное время удерживать
массу тела на достигнутом в процессе лечения уровне. Поэтому важной составляющей
комплексного лечения ожирения является фармакотерапия, которая помогает более
эффективному и быстрому снижению веса.

Показаниями к медикаментозному
лечению являются: ИМТ> 30 кг/м2; ИМТ>27 кг/м2 в сочетании с наследственной
предрасположенностью к сахарному диабету II типа, сердечно-сосудистым
заболеваниям, дислипидемии: неэффективность немедикаментозного лечения.

Фармакотерапия не проводится:
детям, при беременности и лактации. Также необходимо учитывать индивидуальную
непереносимость препаратов (снижение массы тела в течение 1 месяца менее 5% от
исходного веса). Не рекомендуется одновременно принимать препараты сходного
механизма действия. Лекарственная терапия обязательно назначается в комплексе с
гипо- или эукалорийным питанием и увеличением физической активности.

Применяются следующие группы
препаратов:

I. Уменьшающие поступление
энергии

Центрального действия:

    • фенилпропаноламин (тримекс);
       
    • фентермин;
       
    • сибутрамин (меридиа);
       
    • дексфенфлурамин (изолипан);
       
    • фенфлурамин (минифаж).

    Периферического действия:

    • орлистат (ксеникал).

    II. Увеличивающие расход энергии

    • сибутрамин (меридиа);
       
    • эфедрин, кофеин.

    Однако не все препараты эффективны
    и безопасны. Фентермин, тримекс уменьшают чувство голода, но вызывают
    привыкание, и поэтому для длительного применения противопоказаны. В 1997 г.
    широко использовался дексфенфлюрамин (изолипан), который оказывал стимулирующее
    влияние на центральные серотонинергические структуры. Однако в связи с
    регистрацией нескольких случаев развития легочной гипертензии и клапанных
    пороков сердца препарат в настоящее время не применяется.

    Наиболее активно в настоящее время
    применяются сибутрамин (меридиа) и орлистат (ксеникал).

    Сибутрамин (меридиа) обладает
    центральным механизмом действия: ингибирует обратный захват нейромедиаторов
    серотонина и норадреналина, тем самым усиливает чувство насыщения, что приводит
    к снижению потребления пищи и выработке правильных привычек питания, а также,
    активизируя симпатическую нервную систему, приводит к повышению расхода энергии.
    В отличие от других препаратов центрального действия не вызывает привыкания и
    зависимости, не обладает нейротоксичностью, не вызывает развития легочной
    гипертензии и поражения клапанов сердца. Из побочных явлений иногда отмечается
    сухость во рту, головокружение, потливость, незначительное повышение АД и
    учащение ЧСС. Препарат применяется однократно в дозе 10 мг в сутки; если в
    течение 1 месяца отмечается снижение веса менее чем на 2 кг, дозу препарата
    увеличивают до 15 мг в сутки. Меридиа назначается не менее чем на 3 месяца, его
    не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО или другими препаратами
    аналогичного механизма действия.

    По данным многоцентровых
    плацебо-контролируемых исследований, проводимых в течение длительного периода
    (6—12 месяцев), снижение массы тела было наибольшим (5—15%) в течение первых 3
    месяцев приема меридиа в сочетании с гипокалорийным питанием. Это снижение
    продолжалось, но в меньшей степени, до 6 месяцев лечения и сохранялось в течение
    всего последующего периода лечения, длившегося 12 месяцев. Клинически значимое
    снижение массы тела отмечалось у 93% пациентов (5% массы тела), 54% пациентов
    снизили массу тела на 10%. В нескольких исследованиях изучали действие меридиа у
    больных с ожирением в сочетании с такими заболеваниями, как сахарный диабет II
    типа, артериальная гипертония, дислипидемия.

    Анализ данных, полученных в
    результате этих исследований, показал, что наряду со снижением массы тела
    отмечалось достоверное улучшение углеводного и липидного обменов. Также
    показано, что меридиа можно применять для снижения массы тела у больных,
    страдающих артериальной гипертонией, он не оказывает отрицательного влияния на
    лечение артериальной гипертензии.

    Препарат периферического действия
    орлистат (ксеникал), блокирует действие панкреатической липазы и тем самым на
    30% уменьшает всасывание жира в кишечнике. Это позволяет создать дефицит
    калорий, что приводит к снижению массы тела. Ксеникал не действует на другие
    ферменты желудочно-кишечного тракта. Он отличается от других препаратов,
    применяемых для лечения ожирения, тем, что оказывает терапевтическое воздействие
    в пределах желудочно-кишечного тракта и не обладает системными эффектами.
    Ксеникал способствует снижению и поддержанию массы тела, нормализации
    показателей липидного и углеводного обмена. Побочные эффекты: стеаторея и
    потенциальная возможность недостаточности жирорастворимых витаминов.
    Желудочно-кишечные проявления уменьшаются при уменьшении в рационе жирной пищи.
    Препарат применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи.

    При морбидном ожирении (ИМТ > 40
    кг/м2) и сопутствующих заболеваниях, неэффективности консервативного лечения
    (снижение массы тела в течение 3 месяцев менее чем на 10 кг) проводится
    хирургическое лечение. В настоящее время широко применяются вертикальная
    гастропластика и гастроеюнальное шунтирование. После проведения хирургического
    лечения отмечается снижение массы тела на 50—70% от избыточной массы. Наиболее
    интенсивное снижение веса отмечается в первые 6 месяцев.

    По рекомендации ВОЗ эффективность
    лечения ожирения оценивается по следующим критериям: на этапе снижения массы
    тела лечение считается успешным, если пациент снизил массу тела больше чем на 5
    кг, при этом уменьшились факторы риска развития сопряженных ожирению
    заболеваний, на этапе поддержания массы тела допускается увеличение массы тела,
    но не более 3 кг в течение 2 лет наблюдения при устойчивом уменьшении окружности
    талии на 4 см.

    Статья опубликована в журнале «Фармацевтический
    вестник»

Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору

Источник