Физическая реабилитация женщин с ожирением

Ожирением называют увеличение веса за счет жировой ткани:

• у мужчин более чем на 25%,
• у женщин — на 30%,
• у детей – обычно если вес превышает 120% идеального для данного возраста.

В зависимости от причин, ожирение разделяют на первичное, или экзогенное, и вторичное.

Основные причины первичного ожирения — переедание и малоподвижный образ жизни, а именно в том случае, когда общая калорийность пищи превышает энергозатраты. Предрасполагающие факторы изучены недостаточно. Распространенность семейных случаев ожирения свидетельствует о роли генетических и средовых факторов. Причиной ожирения может быть также переедание при эмоциональном стрессе.

Первичное ожирение — одна из самых распространенных болезней в развитых странах. В США первичное ожирение — самое частое из нарушений обмена веществ.

Ожирение может начаться в любом возрасте, у взрослых чаще в 40 лет, у женщин — после беременности.

Ожирением в развитых странах страдают приблизительно 10% детей старшего возраста и 15% подростков. Родители часто связывают ожирение с эндокринными заболеваниями, однако в действительности ожирение у детей, как и взрослых, обычно первичное. У детей ожирение чаще всего возникает в возрасте младше 4 лет или от 7 до 11 лет.

Если больные отрицают переедание (что бывает часто), их просят вести дневник, в котором они ежедневно отмечают количество съеденной пищи и выполненную физическую нагрузку. Ценную информацию могут предоставить родственники больного.

Некоторые факторы риска первичного ожирения: ожирение у родственников, женский пол, низкая физическая активность, низкое социально-экономическое положение, эмоциональные нарушения, депрессия, алкоголизм, прекращение курения, прием трициклических антидепрессантов.

Первичное ожирение следует отличать от вторичного, развивающегося при различных заболеваниях, например нарушении функции желез внутренней секреции. Вторичное ожирение наблюдается менее чем у 1% больных. При вторичном ожирении у детей обычно наблюдается низкорослость или замедление роста.

Конституциональные варианты ожирения и связанный с ожирением риск развития хронических заболеваний

Скопление подкожной клетчатки преимущественно в верхней половине туловища называется ожирением по мужскому типу (тип “яблоко”, абдоминальное, висцеральное ожирение), а в области бедер и ягодиц — ожирением по женскому типу (тип “груша”, периферическое ожирение).

Вычисление индекса массы тела — это простой и информативный метод диагностики ожирения. Индекс массы тела рассчитывают по формуле: H/W2, где H — вес (кг), W — рост (м). Индекс массы тела в норме равен 20—25 кг/м2.

Всем взрослым рекомендуется один раз в несколько лет взвешиваться и рассчитывать индекс массы тела. Если индекс больше 40 кг/м2, то риск преждевременной смерти увеличивается в три раза.

Последствия ожирения обусловлены преимущественно не избыточным весом как таковым, а избыточным количеством жировой ткани и ее распределением. Так, ожирение по мужскому типу в большей степени предрасполагает к атеросклерозу, чем ожирение по женскому типу. Если отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин больше 1,0, а у женщин больше 0,9, то увеличивается риск сахарного диабета, инсульта, ишемической болезни сердца и преждевременной смерти.

Расстройства пищевого поведения

Основные три расстройства пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия и компульсивное переедание), как и чрезмерная забота о собственной фигуре, гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. В последние годы их распространенность возросла. Основные проявления этих расстройств — боязнь полноты, самоограничение в еде, приступы обжорства и голодания.

Полагают, что приступы обжорства — фактор риска ожирения и что у немалой части тучных людей имеется расстройство пищевого влечения. Приступы обжорства затрудняют лечение ожирения, подтачивают веру больного в свои силы. Кроме того, при ожирении с приступами обжорства риск осложнений еще выше, чем при простом ожирении. Так, частые колебания веса — независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, а приступы обжорства, очевидно, способствуют таким колебаниям.

Перееданию подвержены многие люди, имеющие предрасположенность к тревожным и депрессивным реакциям на стресс. В последнее время считают, что у людей, склонных “заедать” стресс, имеются нарушения обмена серотонина – специфического регулятора функции нервной системы.

Принципы лечения и профилактики ожирения

Единственный способ коррекции первичного ожирения — ограничение калорийности пищи и усиление физической активности. Лечение основного заболевания при вторичном ожирении позволяет добиться снижения веса и ускорения роста у детей.

Медикаментозные средства редко бывают эффективны. Иногда с успехом применяют хирургические вмешательства, однако эти методы чреваты поздними осложнениями.

У грудных детей ожирение желательно выявлять на ранней стадии и вовремя корректировать диету. Родители не должны успокаивать ребенка кормлением.

Успешное лечение невозможно без активного участия больного и его семьи.

Лечение зависит от степени ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, других факторов риска. Существуют четыре основных принципа лечения ожирения: снижение калорийности пищи, изменение состава пищи, увеличение физической активности, психотерапия (чаще всего применяется так называемая поведенческая психотерапия). Медикаментозное и хирургическое лечение применяют только при ожирении III степени.

Общие рекомендации для больных

Ставьте перед собой реальные цели. Составьте план по снижению веса на 6—12 месяцев и придерживайтесь его. Худеть следует медленно, например на 5—10 кг в год. Для больного рекомендуется начертить график снижения веса.

Ешьте натуральные продукты, а не консервы. Вместо сливок нужно употреблять обезжиренное молоко, вместо белого хлеба — хлеб из муки грубого помола, вместо пирожных — фрукты.

Избегайте употребления алкоголя, сладких прохладительных напитков и высококалорийных фруктовых соков.

Диету сочетайте с физическими упражнениями.

Количество пищи уменьшите на треть.

Не ешьте пирожные и булочки в промежутках между основными приемами пищи. Если вы очень голодны, ешьте лучше овощи и фрукты.

Сладкое ешьте не чаще одного раза в неделю.

Ешьте только в установленное время.

Ешьте медленно, тщательно пережевывайте пищу.

Не применяйте самостоятельно лекарственные средства для снижения веса. Вообще, лучше худеть под наблюдением врача. Врач оценивает результаты, дает дополнительные рекомендации. В начале лечения, как правило, больной посещает врача один раз в две недели, затем ежемесячно, после достижения желаемого веса — один раз в три месяца.

Ожирение
— группа болезней и патологических
состояний, характеризующиеся избыточным
отложением жира в подкожной жировой
клетчатке и других тканях и органах,
обусловленное метаболическими
нарушениями, и сопровождающиеся
изменениями функционального состояния
различных органов и систем. По данным
ВОЗ, в мире страдают ожирением 25—30%
взрослых и 12—20% детей. Болезни ожирения
занимают ведущее место в структуре
общей заболеваемости и инвалидности.

Классификация
и степени различных видов ожирения.
В настоящее время наиболее распространена
классификация по Д.Я. Шурыгину, учитывающая
полиэтиологичность ожирения:

1) формы первичного
ожирения: а) алиментарно-конституциональная;
б) нейроэндокринные: гипоталамо-гипофизарная;
адипозо-генитальная дистрофия (у детей
и подростков).

2) формы вторичного
(симптомотического) ожирения: церебральная,
эндокринная.

По характеру
течения ожирение делится на прогрессирующее,
медленно прогрессирующее, стойкое и
регрессирующее.
Выделяют также 4 степени ожирения: I
степень — превышение должной массы до
29%, II степень — 30-49%, III степень — 50—100%,
IV степень — выше 100% массы тела.

Этиология и
патогенез.
Многочисленные этиологические факторы
можно разделить на экзогенные
(переедание, снижение двигательной
активности) и эндогенные
(генетические, органические поражения
ЦНС, гипоталамо-гипофизарной области).
В настоящее время установлено, что
регуляция отложения и мобилизации жира
в жировых депо осуществляется сложным
нейрогуморальным (гормональным)
механизмом, в котором принимают участие
кора головного мозга, подкорковые
образования, симпатическая и
парасимпатическая нервные системы и
железы внутренней секреции. На жировой
обмен оказывают выраженное влияние
стрессовые факторы (психическая травма)
и интоксикация ЦНС.

Регуляция поступления
пищи осуществляется пищевым центром,
локализованным в гипоталамусе. Поражения
гипоталамуса воспалительного и
травматического характера приводят к
повышению возбудимости пищевого центра,
повышенному аппетиту и развитию ожирения.
В патогенезе ожирения определенная
роль принадлежит и гипофизу. Говоря о
развитии ожирения, нельзя недооценивать
значение гормональных факторов, поскольку
процессы мобилизации отложения жира
тесным образом связаны с функциональной
активностью большинства желез внутренней
секреции. Сниженная двигательная
активность естественно ведет к снижению
энергозатрат и неокислившиеся жиры в
большинстве случаев откладываются в
жировых депо, что ведет к тучности.

Ожирение является
серьезным заболеванием, нуждающимся в
специальном лечении, оно может существенно
влиять на все важнейшие органы и системы,
являясь фактором риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС,
атеросклероз, гипертоническая болезнь),
например, сердечной недостаточности.
Кроме того, существует зависимость
между степенью ожирения и выраженностью
дыхательной недостаточности; Высокое
стояние диафрагмы у лиц с ожирением
уменьшает ее экскурсию и способствует
развитию воспалительных процессов
(бронхит, пневмония, ринит, трахеит) в
бронхолегочной системе. Выявляются
заболевания желудочно-кишечного тракта
(хронический холецистит, желчнокаменная
болезнь, хронический колит). Печень у
таких больных обычно увеличена вследствие
жировой инфильтрации и застоя. Из-за
ожирения возрастает статическая нагрузка
на опорно-двигательный аппарат (суставы
нижних конечностей, позвоночник),
возникают артрозы коленных и тазобедренных
суставов, плоскостопие, грыжи
межпозвоночного диска (остеохондроз).
Развивается диабет, возникают нарушения
менструального цикла, аменорея, бесплодие,
подагра. Ожирение может лежать в основе
функциональных нарушений деятельности
нервной системы (ослабление памяти,
головокружения, головные боли, сонливость
днем и бессонница ночью). Возможно
возникновение депрессивного состояния:
жалобы на плохое самочувствие,
переменчивость в настроении, вялость,
сонливость, одышка, боли в области
сердца, отеки и т.п.

При лечении и
реабилитации больных с ожирением
применяется комплекс методов, важнейшими
среди которых являются физические
упражнения и диета, направленный на
выполнение следующих задач:

— улучшение и
нормализацию обмена веществ, в частности,
жирового обмена;

— уменьшение
избыточной массы тела;

— восстановление
адаптации организма к физическим
нагрузкам;

— нормализация
функций сердечно-сосудистой, дыхательной,
пищеварительной и других систем
организма, страдающих при ожирении;

— улучшение и
нормализация двигательной сферы
больного;

— повышение
неспецифической сопротивляемости.

Важное место в
лечении и реабилитации при ожирении
занимает рациональное питание с
ограничением жиров и углеводов. Количество
жира в суточном рационе снижают до 0,7—
0,8 г/кг, при этом должны присутствовать
растительные жиры (1,3—1,4 г/кг), резко
ограничивают количество углеводов —
до 2,5—2,7 г/кг (суточная норма 5,2—5,6 г/кг),
прежде всего за счет исключения сахара,
хлеба, кондитерских изделий, сладких
напитков и др. Количество белков в пище
остается нормальным — 1,3—1,4 г/кг или
немного выше, что предупреждает потери
тканевого белка, повышает энерготраты
за счет усвоения белков, создает чувство
сытости. В рационе питания кроме того
нужно предусмотреть:

1. Ограничение в
суточном приеме свободной жидкости до
1—1,2 л, что усиливает распад жира как
источника «внутренней» воды.

2. Ограничение
количества поваренной соли до 5—8 г в
день. Пищу готовят почти без соли,
добавляя ее во время еды, исключают
соленые продукты.

3. Исключение
алкогольных напитков, которые ослабляют
самоконтроль за потреблением пищи и
сами являются источником энергии.

4. Исключение
возбуждающих аппетит блюд и продуктов:
пряностей, крепких бульонов и соусов.

5. Режим 5—6 разового
(дробного) питания с добавлением к
рациону между основными приемами пищи
овощей и фруктов.

6. Употребление в
питании продуктов (чернослив, курага,
свекла), способствующих нормальному
опорожнению кишечника, с этой целью
хороши самомассаж живота, ползание на
четвереньках.

Необходимым
условием успешного лечения, а тем более
восстановления больных ожирением
является правильный режим двигательной
активности. Метод ЛФК является
патогенически обусловленным, а потому
важным и неотъемлемым элементом
комплексной реабилитации больных
ожирением. При выборе физических
упражнений, определении скорости и
интенсивности их выполнения следует
учитывать, что упражнения на выносливость
(длительные умеренные нагрузки)
способствуют расходу большого количества
углеводов, выходу из депо нейтральных
жиров, их расщеплению и преобразовании!
ЛФК назначается во всех доступных
формах, подбор их должен соответствовать
возрастным и индивидуальным особенностям
больных, обеспечивая повышенные
энерготраты. Целесообразно использование
физической нагрузки средней интенсивности,
способствующей усиленному расходу
углеводов и активизации энергетического
обеспечения за счет расщепления жиров.

Занятия лечебной
физкультурой проводятся в виде
макроциклов, которые подразделяются
на два периода: вводный, или подготовительный,
и основной. В вводном
(подготовительном)
периоде основная задача — преодолеть
сниженную адаптацию к физической
нагрузке, восстановить обычно отстающие
от возрастных нормативов двигательные
навыки и физическую работоспособность/добиться
желания активно и систематически
заниматься физкультурой. С этой целью
применяются следующие формы ЛФК: лечебная
гимнастика (с вовлечением крупных
мышечных групп), дозированная ходьба в
сочетании с дыхательными упражнениями,
самомассаж. Основной
период
предназначен для решения всех остальных
задач лечения и восстановления. Помимо
ЛГ, УГГ больным рекомендуют дозированную
ходьбу и бег, прогулки, спортивные игры,
активное использование тренажеров. В
последующем физические упражнения
направлены на то, чтобы поддержать
достигнутые результаты реабилитации;
применяются бег, гребля, плавание,
велосипед, зимой — ходьба на лыжах.
Одним из важных факторов профилактики
и лечения ожирения является правильное
дыхание: чтобы жиры освободили заключенную
в них энергию, они должны подвергнуться
окислению.

Занятия должны
быть длительными (45—60 мин и более),
движения выполняются с большой амплитудой,
в работу вовлекаются крупные мышечные
группы, используются махи, круговые
движения в крупных суставах, упражнения
для туловища (наклоны, повороты, вращения),
упражнения с предметами. Большой удельный
вес в занятиях лиц с избыточным весом
должны занимать циклические упражнения,
в частности

ходьба и бег. При
этом необходимо учитывать следующее:

1) занятия ходьбой
и бегом могут быть рекомендованы больным
с III степенью ожирения очень осторожно,
так как излишняя статическая нагрузка
может привести к нарушениям в
опорно-двигательном аппарате, в этом
случае больным можно рекомендовать
занятия на гребном и велотренажере,
плавание;

2) допуск к занятиям,
особенно бегом, осуществляет врач при
удовлетворительном функциональном
состоянии занимающихся, в процессе
занятий необходим систематический
медико-педагогический контроль.

Дозированная
ходьба: очень
медленная — от 60 до 70 шагов/мин (от 2 до
3 км/ч) при ожирении III степени; медленная
— от 70 до 90 шагов/мин (от 2 до 3 км/ч) при
ожирении III степени; средняя’ — от 90 до
120 шагов/мин (от 4 до 5,6 км/ч) при ожирении
II—I степени; быстрая — от 120 до 140 шагов/мин
(от 5,6 до 6,4 км/ч) при ожирении И—I степени;
очень быстрая — более 140 шагов/мин. Ее
применяют для лиц с хорошей физической
тренированностью. Особое внимание нужно
обратить на дыхание: дышать следует
глубоко и ритмично, выдох должен быть
продолжительнее вдоха (2—3—4 шага —
вдох, на 3—4—5 шагов — выдох). Первые
недели тренировок в ходьбе необходим
кратковременный отдых 2—3 мин для
выполнения дыхательных упражнений.

Бег «трусцой»,
бег дозированный.
Беговое занятие строится следующим
образом: перед бегом проводится разминка
(10— 12 мин), затем бег «трусцой» 5—6 мин
плюс ходьба (2—3 мин); затем отдых (2—3
мин) — и так 2—3 раза за все занятие.
Постепенно интенсивность бега
увеличивается, а продолжительность
уменьшается до 1—2 мин, количество серий
доводится до 5— 6, а пауза между ними
увеличивается. После 2—3 недель (или
более) тренировок переходят к более
длительному бегу умеренной интенсивности
до 20—30 мин с 1—2 интервалами отдыха.

Примерная схема
занятий ФР следующая:

— больные с
ожирением III степени и удовлетворительным
состоянием сердечно-сосудистой системы
3 раза в неделю занимаются Л Г, по одному
разу — дозированной ходьбой и спортивными
играми.

— больные с
ожирением И—I степени с сопутствующими
заболеваниями, но с удовлетворительным
состоянием сердечно-сосудистой системы:
2 раза в неделю — ЛГ, 2 раза — дозированная
ходьба (ДХ), по одному разу дозированный
бег (ДБ) и спортивные игры (СИ).

— больные с
ожирением II—I степени без сопутствующих
заболеваний: 2 раза — ЛГ, 1 раз — ДХ, 2
раза — ДБ, 1 раз —СИ.

Плавание, как и
гребля, также оказывает положительный
эффект при ожирении, поскольку занятия
этими видами спорта приводят к значительным
энерготратам. Занятия греблей и плаванием
можно организовать на санаторном и
поликлинических этапах. В случае
необходимости используются гребные
тренажеры. Занятие плаванием состоит
из 3 частей: вводной (10— 15 мин) — занятие
в зале («сухое» плавание); основной (30—
35 мин) — плавание умеренной интенсивности
различными способами с паузами для
отдыха и дыхательных упражнений (5— 7
мин) и заключительной (5—7 мин) — упражнения
у бортика для восстановления функций
кровообращения и дыхания.

Занятия на
тренажерах.
В комплексном лечении ожирения занятия
на тренажерах занимают существенное
место. При этом следует учитывать, что
систематические физические упражнения,
выполняемые на тренажерах (с чередованием
каждые 3— 5 мин работы и отдыха) в течение
60—90 мин занятий, благоприятно влияют
на клинические показатели и наиболее
эффективно воздействуют на липидный
обмен. При этом ЧСС под нагрузкой не
должна превышать 65—75% от индивидуального
максимального пульса.

В процессе занятий
обязательны система контроля за
состоянием здоровья и самоконтроль. С
этой целью измеряют ЧСС и АД, оцениваются
показатели самочувствия и проводят
функциональные пробы (проба Мартине,
велоэргометрический тест, дыхательные
пробы Штанге, Генчи и др.).

При эндокринных
и церебральных формах ожирения нагрузка
умереннее, длительность занятий — 20—30
мин, используются упражнения для средних
мышечных групп и дыхательные упражнения
(диафрагмальное дыхание). Упражнения
на выносливость назначаются позже, и
довольно осторожно, силовые упражнения
не рекомендуются. Используется также
массаж, водные процедуры, другие
физиопроцедуры по показаниям.

При ожирении
показан самомассаж, он наиболее эффективен
в местах наибольшего отложения жировой
ткани (самомассаж или массаж живота,
ягодичных мышц, бедер и др.). Приемы
самомассажа проводят в такой
последовательности: поглаживание,
разминание, потряхивание, растирание,
движения, ударные приемы. Заканчивается
массаж поглаживанием