История болезни при ожирении 2 степени
Содержание статьи
II I
Àíàìíåç æèçíè è æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Ñðàâíèòåëüíàÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ è îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà íà îñíîâå èññëåäîâàíèé: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè, îæèðåíèå I ñòåïåíè. Ïëàí è ìåòîäû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 01.02.2011 ã. â 17 ÷àñîâ ïî ÑÏ.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè
Æàëîáû
íà ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180/100 ìì. ðò. ñò., îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, òîøíîòó, ðâîòó áåç îáëåã÷åíèÿ.
Anamnesis morbi:
Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 4 ëåò (max ÀÄ 180/100), ê âðà÷ó íå îáðàùàëàñü, ïðèíèìàëà ýãèëîê. 01.02.11 ã. ãîñïèòàëèçèðîâàíà ÑÏ â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì ÀÄ è âîçíèêíîâåíèåì âûøåóêàçàííûõ æàëîá.
Anamnesis vitae:
Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî.  ó÷åáå îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Óñëîâèÿ æèçíè, ïèòàíèå â äåòñêèå è þíîøåñêèå ãîäû áûëè óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè ñî ñëîâ ïàöèåíòêè îòñóòñòâóþò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè. ÂÈ×, ãåïàòèò, òóáåðêóëåç îòðèöàåò.
Îïåðàöèè: îòñóòñòâóþò.
Íàñëåäñòâåííûé è ñåìåéíûé àíàìíåç: ìàìà óìåðëà â 78 ëåò îò èíôàðêòà ìèîêàðäà, îòåö — íåèçâåñòíî.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè ìåíñòðóàöèÿ ñ 13 ëåò, öèêë áûë ðåãóëÿðíûé, 28-30 äíåé, ìåíñòðóàöèÿ 4-5 äíåé, óìåðåííûå, áîëåçíåííûå. Àáîðòîâ íå áûëî, 1 ðîäû. Ìåíîïàóçà ñ 52 ëåò, áåñïîêîèëè ïðèëèâû.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
us praesens:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà íîðìàëüíîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ — ãèïåðñòåíèê.
Ðîñò 159 ñì.
Âåñ 77 êã.
ÈÌÒ=30,5 (îæèðåíèå I ñòåïåíè)
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,0°C.
Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîãî öâåòà, ÷èñòûå, ñóõèå, òóðãîð ïîíèæåí; êðîâîèçëèÿíèé, ñûïè, ðóáöîâ íå âûÿâëåíî.
Ïîäêîæíî — æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî ðàçâèòà, îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ êîæåé è ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Îñòàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷èíûå, ëîêòåâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: æàëîá íà áîëü, ñëàáîñòü, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé íåò. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, î÷àãîâûõ óïëîòíåíèé è äåôîðìàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ìûøö îòñóòñòâóåò, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ñêëåðû áåç èçìåíåíèé, çåâ ðîçîâîãî öâåòà, ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè, ÿçûê íå îáëîæåí, óìåðåííî âëàæíûé;
Êîñòè: æàëîá íà áîëè íåò; äåôîðìàöèè, èñêðèâëåíèÿ êîñòåé, óòîëùåíèÿ êîíöåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ ðóê è íîã â âèäå «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê», áîëåçíåííîñòè ïðè ïîêîëà÷èâàíèè íåò. Ñóñòàâû: æàëîá íà áîëè, ñêîâàííîñòü â ñóñòàâàõ íåò; äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè ñóñòàâîâ íå îáíàðóæåíû.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Æàëîáû: íà áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, îäûøêó, óäóøüå, êàøåëü, êðîâîõàðêàíüå îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð: íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå; âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè äàâëåíèè è ïîêîëà÷èâàíèè ó êîðíÿ íîñà íà ìåñòàõ ëîáíûõ ïàçóõ è ãàéìîðîâûõ ïîëîñòåé îòñóòñòâóåò. Ãîëîñ íå íàðóøåí.
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèé, óìåðåííî ýëàñòè÷íàÿ. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íûå. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî îäèíàêîâî âûðàæåíû ñïðàâà è ñëåâà. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå. Èìååòñÿ äåôîðìàöèÿ â âèäå ñêîëèîçà.
Äûõàíèå: ÷àñòîòà äûõàíèÿ 18/ìèí, ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè äâèæóòñÿ ñèíõðîííî. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé.
Ïàëüïàöèÿ: ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, ðåçèñòåíòíîñòü îñëàáëåíà; ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: Îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé ñïðàâà è ñëåâà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âûñîòà ñîñòîÿíèÿ âåðõóøåê
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñïåðåäè | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû | 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | —————- |
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Îêîëîãðóäèííàÿ | VI ðåáðî | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Øåñòîå ìåæðåáåðüå | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ, ñì
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà | ||||
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | ñóììàðíî | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | ñóììàðíî | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | — | — | — |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå; õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Æàëîáû: íà ïîâûøåííîå ÀÄ, æàëîáû íà îäûøêó, ñåðäöåáèåíèå, ïåðåáîè, áîëè â îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà è çà ãðóäèíîé îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ãðóäíîé êëåòêå (ñåðäå÷íûé ãîðá, îáùåå âûáóõàíèå) íåò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íåâèäèìûé, ñìåùåí âëåâî (â íîðìå ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè), ðàçëèòîé (3 ñì) óñèëåííûé, ðåçèñòåíòíûé, âûñîêèé. Ïóëüñàöèè â îáëàñòè îñíîâàíèÿ ñåðäöà íå âèäíî, ïóëüñàöèÿ ëåãî÷íîãî ñòâîëà íåçàìåòíà. Âèäíà ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ çà ñ÷åò áðþøíîé àîðòû.
Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè áîëüøèõ ñîñóäîâ íà øåå è â ÿðåìíîé ÿìêå («ïëÿñêà êàðîòèä», ïîëîæèòåëüíûé âåííûé ïóëüñ) íå çàìåòíî. Ñèìïòîì Ìþññå îòðèöàòåëåí, êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà íåò, ÿðåìíûå âåíû íå íàáóõøèå, ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè íå íàðóøåíà, ôåíîìåíà êà÷åëåé íåò, ëîêàëüíîé ýêòîïè÷åñêîé ïóëüñàöèè íåò, äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Âåðõíÿÿ — íèæíèé êðàé III ðåáðà
Ïðàâàÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Ëåâàÿ — ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñìåùåíà âëåâî)
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — 15 ñì
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — àîðòàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ëåâàÿ — ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñìåùåíà âëåâî)
Âåðõíÿÿ — 4 ìåæðåáåðüå
Ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû íà óðîâíå 4 ìåæðåáåðüÿ
Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàñïîëàãàþòñÿ âî 2 ìåæðåáåðüå ïî ñîîòâåòñòâóþùèì êðàÿì ãðóäèíû, ñîñòàâëÿÿ â ïîïåðå÷íèêå 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû. Àêöåíò II òîíà íàä àîðòàëüíûì êëàïàíîì. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå (îòíîñèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà).
×ÑÑ — 82/ìèí.
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé íà îáîèõ çàïÿñòüÿõ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé (p. aequalis), ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ, ñðåäíåé âûñîòû, ñðåäíåé ñêîðîñòè, íåíàïðÿæåííûé, ñðåäíåé âåëè÷èíû.
Ïðè îñìîòðå è îùóïûâàíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé (âèñî÷íûå, ñîííûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïëå÷åâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå, çàäíèå áîëüøå áåðöîâûå àðòåðèè è àðòåðèè ñòîïû) ðàâíîìåðíî óïëîòíåíû, èçâèòûå, ïîíèæåííîé ýëàñòè÷íîñòè.
Ïóëüñ íà áåäðåííûõ àðòåðèÿõ: äâîéíîé òîí Òðàóáå íå îïðåäåëÿåòñÿ, äâîéíîé øóì Âèíîãðàäîâà — Äþðîçüå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÀÄ(L)=180/100
ÀÄ(R)=178/96
Ïîäêîæíûå âåíû ðàñøèðåíû íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè è ñòîïå, âèäíû âûðàæåííûå êîëëàòåðàëè. Óïëîòíåíèÿ íå ïðîùóïûâàþòñÿ, ãèïåðåìèè è áîëåçíåííîñòè ïî õîäó âåí íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Æàëîá: íà áîëè â æèâîòå, èçæîãó, îòðûæêó íåò. Àïïåòèò õîðîøèé, âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû; æàæäà íå óñèëåíà (â ñóòêè âûïèâàåò 1200 ìë æèäêîñòè). Ïèùó ïðîæåâûâàåò õîðîøî, áîëåé íå îòìå÷àåò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà ðåãóëÿðíàÿ. Ñòóë áûâàåò 1 ðàç â 2-3 äíÿ. Èñïðàæíåíèÿ îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, óìåðåííîå.
Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé; ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà áëåäíî — ðîçîâîé îêðàñêè; âûñûïàíèå, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò; äåñíû áëåäíî — ðîçîâîé îêðàñêè, íå êðîâîòî÷àò; èìååòñÿ ñúåìíûé ïðîòåç.
ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷åíû è ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, ÷èñòûé. Íèòåâèäíûå è ãðèáîâèäíûå ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû äîñòàòî÷íî âûñîêî.
Çåâ áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Íåáíûå äóøêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà è áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ íå âûðàæåíû. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè, ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíîãî ïîêðîâà íå îòìå÷àåòñÿ. Ïóïîê ðàñïîëîæåí íà ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà. Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà — 90 ñì. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: — «øóì ïëåñêà», áîëåçíåííîñòü æèâîòà îòñóòñòâóåò;
— ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì 2 ñì, îíà áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ïðè ïàëüïàöèè â ïðåäåëàõ 5 ñì;
— ñëåïàÿ ïðîùóïûâàåòñÿ â ôîðìå ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ñëåãêà óð÷àùåãî öèëèíäðà, øèðèíîé 3—5 ñì, óìåðåííî óïðóãîãî è ñëàáî ïîäâèæíîãî, ñ íåáîëüøèì ãðóøåâèäíûì ðàñøèðåíèåì êíèçó;
— ïîäâçäîøíàÿ êèøêà(òåðìèíàëüíûé îòäåë) ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîãî, óìåðåííî ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî, ìåíÿþùåãî êîíñèñòåíöèþ öèëèíäðèêà òîëùèíîé ïðèìåðíî 1 — 1,5 ñì, ïåðèñòàëüòèðóþùåãî ïîä ðóêîé;
— ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà èìååò ôîðìó ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî è äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì, îíà áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç;
— âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïîäâèæíûå, óìåðåííî ïëîòíûå, áåçáîëåçíåííûå öèëèíäðû äèàìåòðîì îêîëî 2 ñì;
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: ïðè àñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Æàëîá: íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, êîæíûé çóä, òîøíîòó, ðâîòó ñ æåë÷üþ, ïîÿâëåíèå òåìíîé ìî÷è è îáåñöâå÷åííîãî êàëà íåò.
Îñìîòð: âûáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïå÷åíè íà ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü ãðóäíîé êëåòêè, ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Êîæíûå âåíîçíûå êîëëàòåðàëè, ïîäêîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, àñöèò îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî:
ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ñëåãêà çàîñòðåííûé, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàþùèéñÿ è áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû: Îðòíåðà — Ãðåêîâà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Îáðàçöîâà — Ìåðôè, Ìþññè — Ãåîðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóññèÿ ãðàíèö àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà:
ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 8 ðåáðî
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé — 7 ðåáðî
ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà
Íèæíÿÿ ãðàíèöà:
ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 10 ðåáðî
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé — êðàé ðåáåðíîé äóãè
ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà 3 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäè
Ëåâàÿ ãðàíèöà íå âûñòóïàåò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó: 1098 ñì.
Ñåëåçåíêà
Æàëîá: íà áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå íåò.
Ïàëüïàöèÿ: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: ãðàíèöû ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè (ïî 10 ðåáðó):
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 9 ðåáðà
Íèæíÿÿ — íà óðîâíå 11 ðåáðà
Ðàçìåðû ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè: ïîïåðå÷íèê — 6 ñì, äëèííèê — 8 ñì.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè ïîÿñíèöû, ïî÷åê, ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ, â ìî÷åâîì ïóçûðå è ìî÷åèñïóñêàòåëüíîì êàíàëå, äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, çàäåðæêó ìî÷è, ïðèìåñü êðîâè, ãíîÿ îòñóòñòâóþò.
Êîëè÷åñòâî ìî÷è — íîðìàëüíîå, öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé.
Îñìîòð îáëàñòè æèâîòà è ïîÿñíèöû íå âûÿâëÿåò èçìåíåíèé.
Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ è â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå (óãîë ìåæäó 12 ðåáðîì è äëèííûìè ìûøöàìè ñïèíû) ñïðàâà è ñëåâà áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîâûì ñî÷ëåíåíèåì.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ãðåôôå — Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíûå.
Ãëàçíûå ñèìïòîìû (Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Æîôôðóà è ò.ä.) îòñóòñòâóþò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â çîíå Øîôôàðà è ïàíêðåàòè÷åñêîé òî÷êå Äåæàðäåíà íåò. Ñèìïòîì Ìåéî — Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.
Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà è îðãàíû ÷óâñòâ
Æàëîáû: íà ãîëîâíóþ áîëü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, íàðóøåíèå ñíà íåò.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, â êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ðå÷ü íå íàðóøåíà.
Íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû ÷óâñòâèòåëüíîñòè, äâèãàòåëüíîé ñôåðû íå îáíàðóæåíî. Âîçðàñòíîå óõóäøåíèå çðåíèÿ, ñëóõ è îáîíÿíèå â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå îáíàðóæåíî.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè
ÝÊÃ
Ýõî-ÊÃ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê
Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà — êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà
Îáùèé àíàëèç êðîâè
ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàò | íîðìà |
WBC LYM CP MID GRN RBC MGB MCV MCH MCHC RDW PLT MPV ÑÎÝ Ï Ñ Ë | 5.0 1.5 1.5 0.6 2.9 5.6 167 389 30 92 348 16 216 9.0 4 71 2.0 | 4.8-8.8 1.2-3.4 0.85-1.5 0.1-0.6 1.4-6.5 4.2-6.1 120-180 370-520 27-31 81-99 330-370 11.5-27 130-400 7.4-10.4 1-6 47-72 1.2-3.0 |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
ïîêàçàòåëè | ðåçóëüòàò |
Ïðîçðà÷íîñòü Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü öâåò ãëþêîçà êåòîíîâûå òåëà áèëëèðóáèí ðÍ Ñëèçü Áåëîê Óðîáèëèíîãåí Íèòðàòû Ýðèòðîöèòû ëåéêîöèòû | ïðîçðà÷íàÿ 1019 Ñîëîìåííî æåëòûé íåò Îòðèö. íåò 6.2 óìåðåííî íåò 3/2 umd/n + — 8 â ï/ç |
Á/õ àíàëèç êðîâè
ïîêàçàòåëè | çíà÷åíèÿ | íîðìà |
Îáùèé áåëîê Ìî÷åâèíà Õîëåñòåðèí Îáùèé áèëèðóá. Ïðÿìîé áèëèðóá. Êðåàòèíèí Àìèëàçà ÀËÒ ÀÑÒ Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà | 8.0 7.4 5.5 13.0 3.0 89 93 35 25 196 | 6.7-8.7 ã/äë 1.7-8.3 ììîëü/ë 3.6-5.3 ììîëü/ë 5-20 ìêìîëü/ë 0-4 ìêìîëü/ë 44-115 ìêìîëü/ë 0-220 Åä/ë -40 Åä/ë -38 Åä/ë 64-306 Åä/ë |
ÝÊÃ
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ 82 óä./ìèí
Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ
Àîðòà 3,0(íîðìà 2.0-3.7ñì)
Ëåâîå ïðåäñåðäèå 3.6(2.4ñì)
Ïîëîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà: ÊÄÐ 3.5(íîðìà 4-5.5.5)
ÊÑÐ 2.3(íîðìà 2.5-3.8)
Ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà óäîâëåòâîðèòåëüíà.
ÔÂ 65% (íîðìà >60%)
Íàðóøåíèå ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè íåò.
Ñèñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà íàðóøåíà I òèï.
Ìåææåëóäî÷êîâàÿ ïåðåãîðîäêà 1,27 (íîðìà 0,7-1,1ñì)
Çàäíÿÿ ñòåíêà ëåâîãî æåëóäî÷êà 1,2 (íîðìà 0,7-1,1ñì)
Àìïëèòóäà ðàñêðûòèÿ 1,8 (íîðìà 1,5)
Ìèòðàëüíûé êëàïàí: ïðîòèâîôàçà åñòü.
Ïðàâûé æåëóäî÷åê 2,7 (<3,0 ñì)
Çàêëþ÷åíèå: Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ýêñêóðñèÿ ñòåíîê îáû÷íàÿ. Ïîëîñòè íå ðàñøèðåíû. Äèàñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ — I òèï. Ìèíèìàëüíàÿ àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ, ìèòðàëüíàÿ — I ñò.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
Ðàñøèðåíèå òåíè ñåðäöà âëåâî
Äèàãíîç
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ðèñê 3 (âûñîêèé).
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Íà îñíîâàíèè:
— æàëîá: íà ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180/100 ìì. Ðò. Ñò., îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, òîøíîòó, ðâîòó, íå ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèÿ;
— àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ïîâûøåíèå ÀÄ â òå÷åíèå 4 ëåò
— Îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïàëüïàöèè (âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñìåùåí âëåâî), ïåðêóññèè (ëåâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè), àóñêóëüòàöèè (àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé)
— äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÝÊà (óâåëè÷åííûé R V1-V6),Ýõî-Êà (ÌÆÏ-1.27, ÇÑËÆ- 1.2), ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (ðàñøèðåíèå òåíè ñåðäöà âëåâî)
ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ÃÁ II ñòàäèè, ðèñê 3
Îáîñíîâàíèå ðèñêà:
— ïîë (æåíñêèé), âîçðàñò (66 ëåò)
— ïîâûøåíèå ÀÄ (180/100)
— îæèðåíèå I ñòåïåíè
— íèçêàÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü
— ïîðàæåíèå îðãàíîâ-ìèøåíåé (ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà). Ðèñê 3 (âûñîêèé).
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÃÁ II ñòàäèè, ðèñê 3. Îæèðåíèå I ñòåïåíè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
I. Íåìåäèêàìåíòîçíîå:
— îãðàíè÷åíèå ïðèåìà ïîâàðåííîé ñîëè äî 5 ã/ñóò, æèâîòíûõ æèðîâ;
— óâåëè÷åíèå â ðàöèîíå êàëèÿ, êàëüöèÿ, ñîäåðæàùèõñÿ â îâîùàõ, ôðóêòàõ, çåðíîâûõ, è ìàãíèÿ, ñîäåðæàùåãîñÿ â ìîëî÷íûõ ïðîäóêòàõ;
— óâåëè÷åíèå ïîâñåäíåâíîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Àýðîáíûå äîçèðîâàííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè 30-40 ìèíóò 4 ðàçà â íåäåëþ.
II. Ìåäèêàìåíòîçíîå:
1. Èíãèáèòîðû ÀÏÔ îáëàäàþò ñîñóäîðàñøèðÿþùèì, äèóðåòè÷åñêèì è íàòðèéóðåòè÷åñêèì ýôôåêòîì. Ïðåïàðàòû — ýíàëîïðèë, ëèçèíîïðèë, ôàçèíîïðèë.
2. â-àäðåíîáëîêàòîðû.
Ñíèæàþò ñèëó è ÷àñòîòó ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé.
Íåñåëåêòèâíûå — ïðîïðàíîëîë, íàäîëîë.
Ñåëåêòèâíûå( áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíî) — ìåòîïðîëîë, àòåíîëîë, íåáèâîëîë.
3. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (äèãèäðîïèðèäèíîâûå è íåäèãèäðîïèðèäèíîâûå).
Íåäèãèäðîïèðèäèíîâûå (âåðàïàìèë è äèëòèàçåì) ñíèæàþò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå, óìåíüøàþò ñåðäå÷íûé âûáðîñ è ðàñøèðÿþò êîðîíàðíûå ñîñóäû. Äèãèäðîïèðèäèíîâûå ðàñøèðÿþò êîðîíàðíûå ñîñóäû è óâåëè÷èâàþò äîñòàâêó êèñëîðîäà ê ìèîêàðäó.
4. Òèàçèäíûå äèóðåòèêè óìåíüøàþò ÎÖÊ, óñèëèâàþò äèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò èÀÏÔ. Ïðåïàðàò ãèäðîõëîðòèàçèä.
Äíåâíèê
ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü îæèðåíèå
01.02.2011
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, òîøíîòó, ðâîòó áåç îáëåã÷åíèÿ. Àïïåòèò õîðîøèé. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ — 18 ðàç/ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. Àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé. ×ÑÑ — 82/ìèí, ÀÄ — 180/100 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
Òåìïåðàòóðà òåëà — 37,00Ñ.
06.02.2011.
Æàëîá íà îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, òîøíîòó, ðâîòó íåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ — 18 ðàç/ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ — 79/ìèí, ÀÄ — 150/100 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóë îôîðìëåííûé. Îòåêîâ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,60Ñ.
Ïî äàííûì îñìîòðà ïàöèåíòêè î÷åâèäíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ëå÷åíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
, , , —
ГОУ ВПО МЗ РФ Алтайский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной и поликлинической терапии Зав. кафедрой: профессор Лычев В.Г. Преподаватель: к.м.н. ______________. Куратор: студ.625 гр. ______________. Клиническая история болезни Пациент: ______________. г. Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия . Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8). Барнаул 2008г. Паспортная часть Ф.И.О: ______________. Дата рождения: ______________. Место жительства: ______________. ______________. Место работы: ______________. Дата поступления: 05.05.08. Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к.. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия. Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8). Жалобы На головные боли, колющие боли в левой половине грудной клетки на уровне 5-6 межреберья, возникающие при наклоне туловища. Аnamnesis morbi Больным считает себя в течение 5 лет, самое высокое АД-190/80 мм.рт.ст. Не обследовался, не лечился. 14.04.08.выполнял тяжелую физическую работу, отмечает переохлаждение. 16.04.08. утром почувствовал боли под лопатками, которые усиливались при кашле, глубоком вдохе. Обратился к участковому терапевту, при измерении АД 170/100 мм.рт.ст., госпитализирован 16.04.08. в терапевтическое отделение ЦРБ с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Какие лекарства принимал, не помнит. Госпитализирован в Кардиологический центр с целью уточнения диагноза. Аnamnesis vitae Рос и развивался в нормальных бытовых и социальных условиях. Работает трактористом. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Алкоголем не злоупотребляет. Курит с 12 лет по 10 сигарет в день. Наследственный анамнез не отягощен. us praesens communis Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, во времени, личности и в пространстве ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, тургор и эластичность сохранены, t=36.6 С. Подкожно -жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, нормальной консистенции, не спаяны. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции. Отеков, пастозности нет. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 167 см, вес 100кг., ИМТ 35,8 кг/м2. Мышцы умеренно развиты, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Патологических уплотнений не определяется. Деформаций костей нет. Болезненности при пальпации поясничного отдела позвоночника не отмечается. Конфигурация суставов правильная, припухлости и покраснений нет, при пальпации безболезненны. Органы дыхания. Грудная клетка развита правильно, симметричная, подвижность не ограничена, пальпация безболезненна. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхании. При перкуссии ясный легочной звук по всем полям. При аускультации в парных точках дыхание везикулярное, хрипов нет, ритм правильный. Тип дыхания брюшной. ЧД = 18 в минуту. Сердечно — сосудистая система Сердечный горб отсутствует, ограниченные выпячивания грудной клетки в других участках сердечной области отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. ,,Пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке не определяются. Пальпаторно верхушечный толчок располагается на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, шириной 2 см , высокий , усиленный. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульс на обеих руках синхронный, ритмичный, полный. Дефицит пульса не определяется. ЧСС=71 уд в мин., АД на обеих руках 120/70 мм.рт.мт. (на фоне приема лекарственных препаратов).
Ширина сосудистого пучка (во 2 межреберье) 3 см. При аускультации тоны сердца приглушены, мягкий, систолический шум в точке Боткина-Эрба. Органы пищеварения. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. Десны не разрыхлены, мягкое и твердое небо без патологии. Зев и миндалины без налета и гнойных пробок. Акт глотания не нарушен. Живот нормальной окраски, округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Температура и влажность кожи на симметричных участках одинаковы. При пальпации живот безболезненный, мягкий. Подкожно — жировая клетчатка равномерно распределена, одинаково собирается в складку, очагов уплотнения не обнаружено. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Грыжевого выпячивания по белой линии живота не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Печень при пальпации имеет гладкую поверхность, плотную консистенцию, край ровный, закруглён, безболезненный, выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Границы печени по Курлову 9*8*7 см. Размер селезёнки по Курлову 6*8 см. Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи, выпячивания в надлобковой области не наблюдается Почки в положении стоя по Боткину, в горизонтальном, на правом и левом боку не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Диурез в норме. Нервная система. Координация движений не нарушена. Зрачковые рефлексы сохранены. Тремор рук, век, языка отсутствует. План ведения 1.Лабораторные методы исследования. -общий анализ крови -общий анализ мочи -биохимический анализ крови -кровь на RW -глюкоза крови 2.Инструментальные исследования: -ЭКГ -ЭХОКГ -Консультация окулиста для оценки глазного дна -Консультация невролога -Велоэргометрия -Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи Результаты дополнительных методов обследования 1.Общий анализ крови: Нв -156 г/ л, СОЭ -3 мм /ч , лейкоциты -4.5*10^9/ л , с /я-49, п/я -о, L-44, м-5, э-1. 2.Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1018, белок отриц., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий 4 в поле зрения. 3. Биохимический анализ крови: Билирубин общий-12,0 мкмоль/л Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л Билирубин не прямой 9,6 мкмоль/л Холестерин — 7.3 мм/л Натрий — 141 Калий — 4.7 Креатинин 100 4.Глюкоза крови 5.3 ммольл 5.ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС=71 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Нагрузка на предсердие. 6.ЭХОКГ Рост 167, вес 100, площадь тела 2,08 кв.м. ЛП 46 ЛЖ: КДР 50,0 КСР 30,0 ФВ по Тейхольцу 70,40 УО (мл) =83,24 ФУ (%) =40,0 Митральный клапан: Степень регургитации на митральный клапан: минимальная Аортальный клапан АК: изменен Створки: утолщены Открытие АК: свободное Степень регургитации на АК на определяется Основание аорты на уровнесинусов Вальсальвы: 32 ПП: не увеличено ПЖ: 13 Легочной клапан: не изменен Легочная артерия не расширена Трикуспидальный клапан: не измене Степень регургитации на трикуспидальный клапан: минимальная Градиент регургитации 23 Давление в ПП 5 Систолическое давление в ПЖ 28 Толщина МЖП в диастолу 14 Толщина ЗСЛЖ в диастолу 13 Заключение: Атеросклероз АО. Склеротические изменения аортальных створок без нарушения функции. Умеренное увеличение ЛП. Концентрический тип гипертрофии ЛЖ. Минимальная относительная митральная регургитация. 7.Велоэргометрия. Вид пробы — субмаксимальный тест. Цель пробы — определение толерантности к физической нагрузке, определение типа гемодинамики. Препарат-ингибитор АПФ
1. Причины прекращения пробы: физическая усталость, редкие желудочковые экстрасистолии. 2. Тест неполный. 3. Функциональный класс больных у ИБС: 4. Толерантность к физической нагрузке: высокая 5.Тип гемодинамики: гипертонический 8. Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи. Признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий (КИМ 0,9 утолщен в ОСА с обеих сторон, преимущественно, слева. Асимметрия кровотока по ПА (34%)-на интракраниальном уровне. 9. Глазное дно. ДЗН бледно-розовый с четкими контурами. Артерии склерозированы, сужены умеренно, вены темные. Закл.: Гипертрофическая ангиопатия 1, ангиосклероз. Клинический диагноз и его обоснование На основании жалоб на головные боли, колющие боли в левой половине грудной клетки на уровне 5-6 межреберья, возникающие при наклоне туловища можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Из анамнеза болезни следует, что болен 5 лет, т.е. процесс хронический. Из анамнеза жизни — наследственность не отягощена. При объективном обследовании: Рост 167 см, вес 100 кг, ИМТ=35,8, что соответствует ожирению 2 Б степени. Тоны сердца приглушены, мягкий, систолический шум в точке Боткина-Эрба — поражение органа — мишени. На основании лабораторных методов обследования: Холестерин — 7.3 мм/л, что говорит о гиперхолестеринемии. На основании дополнительных методов обследования: ЭКГ-гипертрофия левого желудочка; ЭхоКГ-Атеросклероз АО. Склеротические изменения аортальных створок без нарушения функции. Умеренное увеличение ЛП. Концентрический тип гипертрофии ЛЖ.- свидетельствует о поражении органа-мишени; Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи — признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий (КИМ 0,9 утолщен в ОСА с обеих сторон, преимущественно, слева). Асимметрия кровотока по ПА (34%)-на интракраниальном уровне — признаки поражения стенки артерий. Повышение АД до 170/100 мм.рт.ст говорит о Гипертонической болезни 2 степени, ГЛЖ указывает на 2 стадию заболевания; наличие ГЛЖ, гиперхолестеринемии, курения, ожирения 2Б степени, КИМ 0,9 указывает на очень высокий риск. Так как характерна бессимптомная дисфункция сердца, заболевание не приводит к ограничению физической нагрузки, обычная физическая нагрузка не приводит к появлению одышки, утомления, слабости — ХСН 1 стадии, 1 ф.к. Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия. Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8). Лечение 1.Диета с ограничением жиров, поваренной соли до 2г/сут. Стол №10. 2.Нормализация труда и отдыха с достаточным ночным сном. 3.Физиолечение. Гальванизация, лекарственный электрофорез, электросон, синусоидальные модулированные поля дециметровых волн. Большинство из используемых методов оказывает седативное действие, обусловленное изменениями эфферентной импульсации. 4. Медикаментозное лечение. -Ингибиторы АПФ ингибируют ангиотензин — превращающий фермент, тем самым уменьшается содержание ангиотензина 2, снижается тонус адренергической иннервации (снижается тонус периферических сосудов и АД). Риниприл 2,5 мг-2р/сут утром и вечером. -Диуретики. Основной принцип действия заключается в угнетающем влиянии на функцию эпителия почечных канальцев. Уменьшается реабсорбция ионов натрия и хлора и соответственно воды. Гипотиазид 13,5мг -1 р/сут утром. -Антиагреганты. Аспирин ? таб. -1 р/сут утром. Список использованной литературы 1. Российский терапевтический справочник / под ред.А.Г. Чучалина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ,2007. 2. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей/ Под ред. Е.И. Чазова.-М.: Медицина,1997 3. Внутренние болезни в вопросах и ответах: Учебное пособие для медицинских вузов/Под ред. Ю.Р. Ковалева.- Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. |
Источник