Эндокринное ожирение у детей
Содержание статьи
ндокринные аспекты ожирения у детей
Общие положения. Только небольшая часть детей с избытком массы тела относятся к числу больных первичными заболеваниями желез внутренней секреции. Нарушения функции гипоталамуса, сопровождающиеся ожирением, тоже встречаются очень редко по сравнению с общим числом тучных детей. То что, несмотря на все усилия в совершенствовании врачей, эндокринные нарушения часто диагностируются как причина ожирения, является не только следствием недостаточной информированности. Неуверенность врачей порождается следующими факторами:
1. При ожирении имеется заметное несоответствие между размерами тела и половых органов. На половых органах жир почти не отлагается. Большая часть полового члена может погружаться в подкожный жировой слой лобка, а мошонка уплощается из-за того, что она натягивается в виде паруса между жировыми складками на промежности. Яички, как правило, имеют нормальные для ребенка размеры (0,5-2 мл). Хотя детские гениталии вполне нормальных размеров, они кажутся гипоплазированными. Отсюда понятно использование таких выражений, как адипозогенитальная дистрофия, вместо более точного определения ожирение.
2. Родители часто настаивают на том, что у подростка имеются «эндокринные нарушения». Нередко у них самих в детстве было ожирение, при котором ставился указанный диагноз. Они также заявляют, что их ребенок ест не больше, а даже меньше, чем другие дети. Требуется большое упорство, чтобы сломать эти традиционные представления. Дело здесь в «вопросе вины».
3. Даже очень информированный врач, если он в минимальной степени предполагает гипоталамический или гипофизарный генез ожирения, чувствует настоятельную потребность, особенно при нормальных или уменьшенных размерах тела, исключить указанные нарушения. Эту частично обоснованную неуверенность следует приветствовать. Лучше, если будет проведено несколько укороченных проб с дексаметазоном, которые окажутся излишними, чем больному с двусторонней гиперплазией коры надпочечников в течение 3 лет проводить лечение строгой диетой (собственное наблюдение). Причиной ожирения могут быть следующие органные заболевания:
а) опухоли или воспалительные процессы в гипоталамусе, разрушающие центры, которые регулируют пищевое поведение;
б) гиперпродукция кортизола, дефицит СТГ;
в) ожирение, связанное с клиническими синдромами.
Гормоны и жировой обмен. Эндокринные влияния на липосинтез и липолиз можно резюмировать следующим образом. Образование жировой ткани как депо избыточных калорий находится под влиянием инсулина. Распад ее регулируется рядом липолитических гормонов, среди которых четыре (СТГ, адреналин, тироксин и глюкагон) имеют важное клиническое значение. При этом гормон роста занимает особое положение, так как он индуцирует синтез ферментов de novo.
На липосинтез гормоны могут оказывать также опосредованное (вторичное) влияние. Избыток кортизола вызывает усиление протеолиза и глюконеогенеза. При участии инсулина глюкоза откладывается в жировом депо. Так объясняется генез ожирения при болезни Кушинга.
Деструкция гипоталамуса оказывает влияние через центры, регулирующие пищевое поведение (голод, насыщение). Издавна известна липолитическая фракция гипофизарных экстрактов. Однако неясно, является ли этот протеин еще не идентифицированным липолитическим гормоном, или имеют место примеси других липолитических гормонов аденогипофиза, или же речь идет о неспецифическом эффекте. Генез ожирения при так называемых, гипоталамических синдромах в такой же степени малоизвестен, как и патогенез липоатрофий при некоторых из этих синдромов.
Алиментарное ожирение имеет характерные вторичные эндокринные последствия.
Эндокринные заболевания с ожирением. Болезнь Иценко-Кушинга. Ожирение является хотя и характерным, но не обязательным симптомом. При двусторонней гиперплазии коры надпочечников в детском возрасте ожирение сопровождается низкорослостью и задержкой дифференцировки скелета. Однако начальные проявления заболевания в пубертатном периоде приводят к отдельным исключениям из этого правила (особенно если рост родителей превышает средние показатели). Типичное перераспределение жира при двусторонней гиперплазии коры надпочечников (преимущественно на туловище, тонкие конечности, «бычий» горбик) и выраженные красные стрии у детей младшего возраста могут отсутствовать. В сомнительных случаях даже амбулаторно проведенная проба с дексаметазоном (определение только уровня кортизола в плазме) оказывается весьма ценной и надежной в дифференциальной диагностике.
Опухоли коры надпочечников. При смешанной симптоматике, зависящей как от андрогенов, так и от глюкокортикоидов или же дополнительно эстрогенов, следует подозревать автономную продукцию гормонов корой надпочечников. Низкорослости может не быть, но зато всегда имеется отчетливое оволосение лобка. Короткая проба с дексаметазоном всегда дает патологические результаты.
Дефицит СТГ. Ожирение (обычно легкое) при недостаточности гормона роста обусловлено снижением липолиза. При выпадении и тиреотропной функции вторичный гипотиреоз может усиливать ожирение. Облигатным симптомом является низкорослость. Диагноз подтверждается определением содержания гормона роста в плазме до и после стандартной физической нагрузки (двигательный тест). Действительно, при выраженном ожирении может отсутствовать выброс гормона после применения специфических стимуляторов (аргинин, инсулин), однако сочетание выраженной низкорослости с задержкой дифференцировки скелета и обычно только умеренным ожирением, как ни в каком другом случае, позволяет разрешать дифференциально-диагностическую проблему и отграничить обычное алиментарное ожирение.
Первичный гипотиреоз. Увеличение массы тела при гипотиреозе обусловлено преимущественно задержкой воды в гидрофильном мукоидном веществе. Заместительная терапия приводит к быстрой потере массы тела. Увеличение последней редко становится ведущим симптомам. В дифференциальной диагностике решающей является всегда имеющаяся резкая задержка роста и дифференцировки скелета. Клинико-химические исследования подтверждают диагноз.
Опухоли промежуточного мозга. Гипоталамическими центрами регулируется ощущение голода (пищевой центр в латеральном гипоталамусе) и сытости (центр сытости в вентромедиальном ядре гипоталамуса). Нарушение функции этих центров (опухоль, воспаление или травма) может быть причиной патологических изменений пищевого поведения.
Наряду с общими и гормональными сдвигами гипоталамические опухоли могут вызывать ожирение прежде всего в связи с неутолимой гиперфагией вследствие разрушения центра сытости. После направленного повреждения вентромедиального ядра развивается ожирение с такими же нарушениями обмена веществ, как при алиментарном ожирении у людей. Усиление или выпадение других гипоталамических или гипофизарных функций при этом не обязательно. При повреждениях гипоталамуса опухолью (т. е. ненаправленных) обычно наблюдается выпадение других функций. Всегда отмечаются явная низкорослость и ряд других неврологических симптомов, свидетельствующих о процессе в межуточном мозге.
Клинические синдромы, часто сопровождающиеся ожирением:
1. Синдром Прадера-Вилли. Ожирение, как и ранняя мышечная гипотония, служит облигатным проявлением этого синдрома. Почти всегда отмечаются низкорослость (94%) и дебильность (97%).
2. Синдром Лоренса-Барде-Муна-Бидля. Ожирение бывает не всегда. Низкорослость также может отсутствовать. Пигментный ретинит и другие изменения глаз вместе с полидактилией являются решающими дифференциально-диагностическими клиническими признаками этого очень редкого заболевания.
Вторичные изменения функции желез внутренней секреции при ожирении. Опыты на здоровых добровольцах с нормальной массой тела, у которых благодаря обильному питанию в течение 3-5 месяцев достигалась прибавка массы тела на 15-30%, показали, что упомянутое выше угнетение секреции СТГ при ожирении — вторичный феномен. Экскреция метаболитов кортизола и скорость его секреции повышены, но полностью тормозятся дексаметазоном. Эти изменения нормализуются вместе со снижением массы тела. Секреция инсулина при ожирении резко повышена. Известны опасность истощения инсулярного аппарата и увеличение частоты диабета при ожирении.
Дифференциально-диагностические предпосылки. Почти все упомянутые выше гипоталамические и эндокринные заболевания и синдромы сопровождаются низкорослостью. Часто имеет место задержка дифференцировки скелета. При оценке размеров тела всегда следует учитывать рост родителей.
Рост пациентов с ожирением (алиментарным), как правило, выше, чем можно ожидать, судя по росту родителей. У большинства у них отмечается ускорение дифференцировки скелета.
Итак, наличие органической причины ожирения невероятно, если оно имеется у пациента с некоторым увеличением роста и легким ускорением развития скелета.
Исключением из этого правила могут быть:
а) Опухоли коры надпочечника с глюкокортикоидной и андрогенной симптоматикой. У этих больных развивается преждевременное оволосение лобка наряду с другими симптомами ранней вирилизации.
б) Двусторонняя гиперплазия в случаях ее позднего развития.
К началу заболевания уже имеется оволосение лобка, увеличение яичек или развитие молочных желез. Хотя рост больных может быть нормальным, рост всегда резко замедлен.
в) Быстро растущие гипоталамические опухоли с гиперфагией высокой степени могут какое-то время протекать при нормальных показателях длины тела, несмотря на низкую скорость роста, ребенка. В исключительных случаях неврологические симптомы, могут быть настолько слабо выражены или отсутствовать, что вначале могут обусловливать трудности при дифференциальной диагностике. Однако ожирение развивается только в последние месяцы в связи с резко выраженной гиперфагией. Детям больше неведомо чувство насыщения.
г) Синдромы Барде-Муна-Бидля и Прадера-Вилли, при которых ожирение является хотя и не облигатным, но весьма частым симптомом. Наличие пигментного ретинита, гипотонии в раннем детском возрасте и дебильности делает диагноз очевидным.
Кроме того, у пациентов с ожирением и слегка сниженным ростом при наличии полос растяжения и других симптомов, напоминающих о болезни Кушинга, следует исключить эндогенную гиперпродукцию кортизола. Для этого проводят амбулаторную короткую пробу с дексаметазоном. Особое значение при этом имеет показатель скорости роста. Последний, по современным представлениям, не бывает нормальным при двусторонней гиперплазии коры надпочечников.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Вернер Блунк
Источник
Лишний вес у ребенка — степени ожирения, причины
Ожирение – это заболевание, которое проявляется повышенным отложением жира в подкожной клетчатке, что приводит к избыточной массе тела ребенка. Диагноз ожирение выставляется только в том случае, если масса тела ребенка превышает нормальную на 10 и более процентов.
Проблема ожирения у детей приобретает угрожающий характер и характеризуется неуклонным ростом. Согласно статистике ВОЗ, около 22 миллиона детей в возрасте до 6 лет страдает ожирением.
Стоит отметить, что причина развития ожирения у взрослых зачастую берет свое начало именно в детском возрасте. С возрастом данное заболевание способствует развитию более серьезных состояний: сахарного диабета 2-го типа, повышению артериального давления, ортопедическим проблемам и др. Таким образом, широкое распространение ожирения в популяции, большое количество осложнений данного заболевания определяют актуальность данной проблемы в педиатрии.
Причины ожирения у детей
- Чрезмерное по количеству и неправильное по качеству питание ребенка, что приводит к изменению работы центров в головном мозге, которые отвечают за аппетит.
- Наследственные факторы.
- Черепно-мозговые травмы. Нередко такие травмы возникают во время родов.
- Инфекции (нейроинфекции).
- Опухоль, которая поражает гипоталамус. Гипоталамус является структурой головного мозга, которая выполняет различные функции, в том числе регулирует аппетит и насыщение у ребенка.
- Хронические очаги инфекции в носоглотке и придаточных пазухах носа.
- Стрессы.
- Употребление гормональных контрацептивов девочками-подростками.
- Беременности и аборты у несовершеннолетних девушек.
Указанные выше причины играют роль при развитии первичного ожирения (т.е. ожирение как самостоятельное заболевание). Стоит отметить, что бывают случаи, когда ожирение развивается вторично, на фоне других заболеваний.
Бывают случаи, когда ожирение развивается на фоне других заболеваний.
Классификация ожирения у детей
Виды ожирения у детей
- Первичное ожирение. Самая распространенная форма ожирения у детей. Представлена она алиментарно-конституциональным ожирением.
- Вторичное ожирение. Развивается на фоне других эндокринных заболеваний.
- Диэнцефальное ожирение. К данной группе относятся: гипоталамическое, церебральное и смешанное ожирения. Сложные термины, сущность которых сводится к тому, что у ребенка имеется нарушение в работе центральной нервной системы. Указанное нарушение в последствии приводят к лишнему веса у ребенка. Среди указанной группы стоит отметить гипоталамическое ожирение. Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) является самой частой формой ожирения подросткового периода и самой частой эндокринно-обменной патологией подростков вообще.
- Наследственные синдромы, которые сопровождаются лишним весом. Их существует огромное количество. Вдаваться в сущность проблемы каждого из синдромов мы не будем, а лишь перечислим наиболее часто встречающиеся из них: Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Барде-Билля, Фрелиха и др.).
- Смешанное.
Таким образом, наиболее встречающимися формами ожирения у детей является алиментарно-конституциональное и гипоталамическое ожирения.
Типы ожирения у детей
Существует два типа ожирения у ребенка: гипертрофическое и гиперпластическое. Гипертрофическое ожирение характеризуется повышенным накоплением жира в жировых клетках и увеличением их размера. Гиперпластическое характеризуется увеличенным количеством жировых клеток. С точки зрения прогноза, наиболее благоприятным является гипертрофический тип ожирения, так как хорошо поддается диетическому лечению и уменьшению размеров жировых клеток на фоне лечения. Гиперпластическое тяжело поддается лечению. Устойчивость к лечению связана с необратимостью количества жировых клеток.
Избыточное питание беременной и перекорм ребенка в первые месяцы жизни стимулируют размножение жировых клеток и, следовательно, способствуют развитию гиперпластического ожирения.
Избыточное питание беременной и перекорм ребенка в первые месяцы жизни могут привести к развитию гиперпластического ожирения.
Степени ожирения у детей
Степень ожирения зависит от избытка массы тела в процентах:
- 1 ст. – 10-29%
- 2 ст. – 30-49%
- 3 ст. – 50-99%
- 4 ст. – более 100%
Как правило, 3 и 4 ст. ожирения почти никогда не имеют в своей основе первичных эндокринных нарушений и отмечаются при вторичном ожирении.
Осложнения ожирения у детей
- Нарушение опорно-двигательного аппарата.
- Патология со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, половых желез.
- Метаболические нарушения.
Наиболее грозными осложнениями являются: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, атеросклероз.
Симптомы ожирения у детей
Для первичного ожирения (алиментарно-конституционального) характерно:
- Равномерное отложение жира.
- Повышенный аппетит. Характерно почти постоянное чувство голода, которое не проходит даже после обильного приема пищи.
- Нормальный или высокий рост.
- Нежная, эластичная кожа. Иногда отмечаются розовые стрии (поражение кожи в виде полос), фолликулярный кератоз (мелкие возвышающиеся высыпания на коже).
- Более раннее или замедленное половое развитие.
- У девочек происходит раннее становление месячных.
- Плоскостопие и Х-образная деформация коленей.
- Повышение артериального давления.
- Часто наблюдается одышка. Она возникает даже при легкой физической нагрузке.
- Головные боли по утрам, связанные со снижением кислорода в ночное время.
- Снижение самооценки ребенка, развитие депрессии, что негативно сказывается на обучении ребенка.
В более тяжелых случаях возможно развитие синдрома Пиквика. Для данного синдрома характерно быстрое нарастание массы тела, сужение верхних дыхательных путей, кардиореспираторные нарушения (частое дыхание, частый пульс, нарушение кровообращение), сонливость или засыпание в положение стоя.
Важно исключить развитие синдрома Пиквика.
Гипоталамический синдром пубертатного периода характеризуется:
- Появлением ожирения еще в раннем детстве. Особенно полнеют дети в возрасте 11-13 лет, поэтому выглядят старше своих ровесников.
- Формированием равномерного ожирения по женскому типу (отложение жира на бедрах и нижней части живота).
- Высоким ростом.
- Увеличением молочных желез.
- Появлением на коже живота, плеч и бедер розовых полос – стрий.
- Повышением артериального давления.
- Постоянным чувством голода. Особенно чувство голода возникает во второй половине суток, к ночи.
- Жаждой.
- Частым и обильным мочеиспусканием.
- Ускоренным половым развитием. У юношей часто наблюдается псевдоевнухоидные черты телосложения, увеличение молочных желез, гиперсексуальность, они склонны к ранней половой жизни. У девушек может отмечаться усиленное оволосение по мужскому типу, нарушение менструального цикла.
Диагностика ожирения у детей
Главное условие для постановки диагноза – это избыточная масса тела.
Для оценки массы тела используются специальные таблицы, которые позволяют определить идеальную массу тела в зависимости от пола, возраста, роста ребенка.
В повседневной практике педиатры используют индекс массы тела, который вы можете рассчитать дома. Он определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат (кг/м2). ИМТ больше 30 свидетельствует о развитие ожирения у ребенка.
Помимо этого, для постановки диагноза доктор может назначить:
- Общий анализ крови.
- Биохимический анализ крови (липидограмму).
- Рентгенограмма кисти. Позволяет определить костный возраст, который может отличаться от паспортного.
- Рентгенограмма черепа в двух проекциях. Позволит судить о патологии со стороны гипофиза, так как показывает состояние анатомической структуры – «турецкого седла».
- Консультацию невролога.
- Консультация офтальмолога.
- Определение уровня сахара крови, а также проведение нагрузки сахаром для выявления нарушения в углеводном обмене.
- Гормональное обследование.
- Расчет индекса инсулиноустойчивости, или как его еще называют индекс HOMA. У здоровых детей и подростков индекс HOMA <3,5.
- Определение уровня лептина в крови.
- УЗИ щитовидной железы.
- Консультация генетика – по показаниям.
Лечение и профилактика ожирения у детей и подростков
Наиболее часто задаваемый вопрос родителей: «Как ребенку сбросить лишний вес?». Основными методами лечения и профилактики ожирения у детей является нормализация пищевого поведения, строгое соблюдение диеты и двигательного режима в течение многих лет.
Основными методами лечения и профилактики ожирения у детей является нормализация пищевого поведения, строгое соблюдение диеты и двигательного режима.
Типичные нарушения пищевого поведения:
- Прием пищи вечером.
- Множественные перекусы во время просмотра телепередач, игры в компьютер, выполнения уроков.
Для устранения данных факторов необходим тщательный контроль со стороны родителей.
Самое главное в диете – это снизить калорийность пищи за счет снижения количества углеводов и, в меньшей степени, жиров. Из рациона нужно исключить легкоусвояемые углеводы (белый хлеб, картофель, макаронные и кондитерские изделия). Мясные, рыбные и молочные продукты должны быть пониженной жирности. Важно также ограничить прием поваренной соли (до 3г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Количество белка остается в пределах нормы. Детям, страдающим ожирением, очень тяжело уменьшить порции еды в начале лечения. С этой целью родители могут использовать клетчатку, которая создаст объем порции и чувство насыщения, при этом не являясь высококалорийным продуктом (овощи, бобовые, несладкие фрукты). Диетические блюда для детей с ожирением должны даваться не менее 4 раз в день, причем 20% и более суточной калорийности должно приходиться на завтрак.
Помимо диеты, огромную роль играют физические упражнения, водные процедуры. Они ускоряют окислительные процессы и способствуют выделению продуктов обмена. Показано лечебное плавание в бассейне и водная аэробика.
Иногда в лечении ожирения нужно прибегать к использованию препаратов.
Такая лечебная программа эффективна лишь у 50% детей. Поэтому в лечении детей с ожирением могут использоваться медикаментозные препараты:
- Витамины, антиоксиданты (вит.Е).
- Препараты клетчатки.
- При наличии патологии со стороны сосудов головного мозга могут использоваться циннаризин, винпоцетин, церебролизин, актовегин. Курс лечения 1 мес.
- При ГСПП, инсулиноустойчивости рекомендовано назначение метформина (сиофор, глюкофаж, метфогамма и др.). Курс лечения составляет от 3 до 12 мес.
- При нарушениях жирового обмена рекомендовано назначение альфа-липоевой кислоты (берлитон). Курс лечения 2 мес.
- При повышенном артериальном давлении назначаются успокаивающие растительные препараты, такие как: персен, глицин, валериана, фенибут, ново пассит и др. При стойком повышении давления рекомендуют небилет, эналаприл.
- Хорошо зарекомендовал себя дифенин, который может способствовать устранению розовых полос (стрий).
- У девочек с повышенным оволосением и угрями может назначаться бромокриптин, который оказывает положительное влияние на данные процессы.
Профилактика ожирения в большинстве случаев не составляет больших материальных затрат со стороны родителей. Требуется лишь тщательный контроль за организацией питания ребенка, набора его массы и общим состоянием ребенка.
Источник