Лапароскопия яичника при ожирении

Лапароскопическая гистерэктомия у больных ожирением

Проблема ожирения с каждым годом становится все более актуальной. В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн больных, страдающих ожирением, что составляет 7% всего взрослого населения.

По данным ВОЗ, за последнее десятилетие XX в. в мире частота ожирения в среднем увеличилась на 50% [1]. В 2013 г. ООН опубликовала официальную статистику, согласно которой лидирующие позиции по распространенности ожирения занимают Мексика (32,8%), США (31,8%) и Сирия (31,6%) [2]. В России частота ожирения составляет 24,9% (24-е место в мире), при этом избыточную массу тела, включая ожирение, имеют 51,7% женщин и 46,5% мужчин [3].

Показателем для определения избыточного веса является индекс массы тела (ИМТ). Согласно классификации ожирения, предложенной ВОЗ, в тех случаях, когда ИМТ составляет 40 кг/м2 и выше, говорят о морбидном ожирении [4]. Однако по определению Национального института здоровья США (NIH), морбидным считается ожирение при сочетании ИМТ ≥35 кг/м2 с серьезными осложнениями, ассоциированными с ожирением (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, злокачественные опухоли отдельных локализаций, некоторые репродуктивные нарушения, желчнокаменная болезнь и т. д.), или ожирение при ИМТ ≥40 кг/м2 вне зависимости от наличия осложнений [4]. По статистике, 2–4% взрослых людей в России имеют тяжелую форму ожирения, когда ИМТ превышает 40 кг/м2 [5].

Многие исследования указывают на то, что ожирение негативно влияет на женское здоровье: значимо увеличивает риск развития нарушений менструального цикла, аменореи, синдрома поликистозных яичников, дисфункциональных маточных кровотечений, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, бесплодия. В настоящее время доказана взаимосвязь между развитием рака яичников, рака эндометрия и ожирением [6]. По данным литературы, у женщин с ожирением (ИМТ 30–40 кг/м2) рак эндометрия встречается в 2,5 раза чаще, а с морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2) — в 6,3 раза по сравнению с пациентами с нормальной массой тела [7].

Широкая распространенность ожирения приводит и к росту частоты связанных с ним осложнений. В связи с этим часто встает вопрос об экстирпации матки у данного контингента больных. Традиционными доступами для проведения данной операции являются лапаротомный или влагалищный. В качестве альтернативы была предложена лапароскопия. Лапароскопическая гистерэктомия позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, сократить длительность пребывания в стационаре, срок реабилитации, улучшить показатели качества жизни больных по сравнению с открытым доступом [8–12]. Еще недавно ожирение высокой степени являлось противопоказанием для выполнения лапароскопических операций повышенной сложности в гинекологии. Это связано не только с наличием у пациенток сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, высоким риском наложения карбоксиперитонеума, помещения больной в положение Тренделенбурга, но и с техническими трудностями из-за выраженного абдоминального ожирения. За последние десятилетия широкое развитие эндоскопических технологий привело к пересмотру данного вопроса [13–15]. Наряду с разработкой специальных инструментов (удлиненные троакары и игла Вереша, маточная канюля Clermont-FD) были изучены анатомические особенности и технические приемы отдельных этапов лапароскопической операции. При ожирении у пациентов увеличивается расстояние между кожей и апоневрозом, апоневрозом и брюшиной, изменяется соотношение между пупком и бифуркацией аорты (табл. 1, рис. 1). Некоторые хирурги рекомендуют метод «открытой» лапароскопии [15].

Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) влияет на функционирование жизненно важных органов. Если ВБД не превышает 10 мм рт. ст., показатели центральной гемодинамики, как правило, остаются в пределах нормы. Повышение ВБД более 14 мм рт. ст. вызывает изменение функции внешнего дыхания и ротацию сердца вследствие смещения диафрагмы, при этом возрастает общее легочное сопротивление и снижается функциональная емкость легких. Инсуффляция газа в брюшную полость приводит к компрессии нижней полой вены с нарушением циркуляции в ее бассейне. В настоящее время показано, что негативные последствия, связанные с наложением карбоксиперитонеума и нахождением пациентки в положении Тренделенбурга, можно преодолеть путем поддержания ВБД не выше 10–15 мм рт. ст., применения современных аппаратов искусственной вентиляции легких в ходе анестезиологического пособия, тщательного интраоперационного мониторинга газовых и гемодинамических параметров [14–16].

Зарубежный опыт гистерэктомии лапароскопическим доступом у больных с ожирением

Судя по зарубежным публикациям, влияние ИМТ на исходы лапароскопических операций у больных с ожирением представляется удовлетворительным [17–22]. В 2009 г. N. Chopin и соавт. [17] были представлены данные ретроспективного исследования по изучению риска развития осложнений лапароскопической гистерэктомии в зависимости от степени ожирения. В исследование вошли 1460 больных, которым было произведено оперативное лечение по поводу доброкачественных заболеваний внутренних половых органов на базе Cochin University Hospital (Париж) в период с 1993 по 2007 г.; из них 338 (23,2%) пациенток имели избыточную массу тела (ИМТ 25–30 кг/м2), у 101 (6,9%) ИМТ составлял более 30 кг/м2. Было показано, что проведение данных операций у пациенток с ожирением не приводило к повышению частоты интраоперационных (травмы кишки, мочевого пузыря, мочеточника, кровотечения, тромбоэмболия) и послеоперационных (воспаление, свищи) осложнений.

Подобные результаты опубликованы в 2014 г. в ретроспективном исследовании D. Bardens и соавт. [18]. Проанализированы истории болезни 200 больных, которым на базе университетской больницы Saarland (Гамбург, Германия) была произведена лапароскопическая гистерэктомия в период с сентября 2009 по апрель 2011 г. В зависимости от ИМТ все пациентки были разделены на 3 группы: 90 (48%) пациенток с нормальной массой тела, 47 (25%) — с избыточной и 52 (27%) — с ожирением. В исследовании не было отмечено ни одного случая интраоперационного ранения смежных органов, магистральных сосудов, кровотечения.

Аналогичные данные были получены также в исследованиях Z. Holub и соавт. [19], K.A. O’Hanlan и соавт. [20, 21], E. M. Heinberg и соавт. [22]. Характеристика интра- и послеоперационных осложнений представлена в сводной таблице 2.

В то же время в проспективном исследовании F. Morgan-Ortiz и соавт., опубликованном в 2013 г., были представлены противоположные результаты [23]. В наблюдение вошли 209 пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию, из них 50 имели ожирение (ИМТ>30 кг/м2). Общая частота осложнений после хирургического лечения в группах больных с нормальной массой тела, избыточной массой тела и ожирением составила 2,6, 4,8 и 14% соответственно. При этом у больных с ожирением преимущественно отмечены травмы смежных органов (кишки, мочевого пузыря), раневая инфекция, в одном наблюдении — кровотечение, которое потребовало проведения гемотрансфузии. В группах сравнения чаще наблюдались осложнения послеоперационного периода (кровотечение из купола влагалища).

Необходимо отметить, что во всех исследованиях при проведении гистерэктомии лапароскопическим доступом у пациенток с ожирением было отмечено увеличение операционного времени и кровопотери. По данным разных авторов, средняя продолжительность операционного времени колебалась от 114 мин [22] до 154,6 мин [18]. По мнению F. Morgan-Ortiz и соавт., увеличение длительности операции у больных с ожирением связано с интраоперационными осложнениями [23].

Некоторые авторы у больных с ожирением с целью удаления матки предлагают влагалищный [24–27] или лапароскопически ассистированный влагалищный доступ как наиболее оптимальные [28, 29], однако указывается, что в случае отсутствия условий для влагалищного доступа лапароскопия является предпочтительной [20, 21, 24].

В современной зарубежной литературе в последнее время стало уделяться особое внимание исследованиям, посвященным проведению гистерэктомии у больных с ожирением с использованием робототехники [30–34]. В публикации T. Gallo и соавт. (2012 г.) приведены результаты ретроспективного анализа хирургического лечения, где сравнивались 101 больная с ожирением III степени (средний показатель ИМТ — 44,3 кг/м2), 156 больных — с ожирением II степени (средний ИМТ составлял 34,3 кг/м2) с группой из 185 пациенток без ожирения (средний ИМТ — 25,1 кг/м2) [30]. Всем 442 больным была произведена робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний внутренних половых органов. Исследуемые группы оказались сопоставимы по длительности операции, объему кровопотери. Не было обнаружено различий в частоте интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от ИМТ, что позволило сделать вывод о возможности и безопасности проведения роботической хирургии в лечении больных с ожирением. Этот тезис является дискуссионным, т. к. в исследовании не проводилось сравнения робот-ассистированного доступа с другими.

Лапароскопическая гистерэктомия в лечении больных с ожирением в России

В отечественной литературе практически отсутствуют публикации об опыте выполнения гистерэктомий лапароскопическим доступом у больных с морбидным ожирением [7, 35]. Учитывая несомненную актуальность проблемы и нарастающее год от года число подобных пациенток, мы проанализировали наш опыт проведения подобных операций.

На базе отделения эндоскопической хирургии ГБУЗ МОНИИАГ в период с 2013 по 2014 г. было прооперировано 65 больных с морбидным ожирением, из них у 62 произведена лапароскопическая гистерэктомия, у 1 (1,6%) пациентки выполнена лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия, у 2 (3,1%) — робот-ассистированная операция. В 2 (3,1%) наблюдениях использовался доступ «открытой» лапароскопии. ИМТ был в пределах от 35,64 до 64,98 кг/м2 (средний ИМТ — 48,37±7,9 кг/м2), при этом у 24 пациенток ИМТ был более 50 кг/м2, а у 6 больных − более 60 кг/м2 (рис. 2). Показаниями к оперативному лечению являлись доброкачественные и злокачественные заболевания внутренних половых органов: аденокарцинома эндометрия (46,1%), симптомная миома матки (37%), кистомы яичников (20%), атипическая гиперплазия эндометрия (3,1%), рецидивирующая гиперплазия и полипоз эндометрия (12,3%), сочетание патологии тела матки с пролапсом гениталий (4,6%) и стрессовым недержанием мочи (1,6%). У всех пациенток был отягощенный соматический статус: морбидное ожирение сочеталось с патологией сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы, сахарным диабетом, варикозной болезнью, пупочными грыжами, онкологическими заболеваниями. В 9,2% случаев была произведена супрацервикальная гистерэктомия, в 1,6% — операции произведены без удаления придатков. В 89,2% наблюдений гистерэктомии сочетались с удалением придатков, в 9,2% − с удалением маточных труб, в 6,2% − с мини-лапаротомией, в 1,6% − с сакровагинопексией проленовым лоскутом, в 1,6% − с тазовой лимфоаденэктомией, в 6,2% − с пластикой пупочной грыжи, в 1,6% − с коррекцией стрессового недержания мочи и пластикой стенок влагалища сетчатыми протезами.

Читайте также:  Избавиться от порчи на ожирение

В нашем исследовании среднее время, затраченное на операцию, было меньше в сравнении с литературными данными и составило 94,3±44,76 мин. Объем кровопотери (128,55±60,78 мл) и длительность пребывания в стационаре (4±0,94 койко-день) были сопоставимы с ранее представленными публикациями. При анализе интраоперационных осложнений был отмечен один случай десерозирования прямой кишки у пациентки с выраженным спаечным процессом. В послеоперационном периоде в двух наблюдениях имело место нарушение пассажа мочи, что потребовало стентирования мочеточников, в одном наблюдении диагностирована гематома купола влагалища без повторного оперативного вмешательства, в одном − абсцесс в области разреза после мини-лапаротомии. Бронхолегочных и кардиоваскулярных осложнений не отмечено.

Заключение

В представленных данных современной литературы нет однозначной точки зрения по поводу оптимального доступа для проведения гистерэктомии у больных с высокой степенью ожирения. Противоречивы результаты и по зависимости частоты интра- и послеоперационных осложнений от степени ожирения, что, несомненно, требует дополнительных исследований. На основании нашего опыта лапароскопическая гистерэктомия является наиболее оптимальным доступом в лечении больных с морбидным ожирением ввиду небольшого количества осложнений и малой травматичности операции.

Лапароскопическая гистерэктомия у больных ожирениемЛапароскопическая гистерэктомия у больных ожирениемЛапароскопическая гистерэктомия у больных ожирениемЛапароскопическая гистерэктомия у больных ожирением

Литература

  1. Toouli J., Fried M., Khan A.G. et al. WGO Global Guideline Obesity // World Gastroenterology Organization. 2009. 42 p.
  2. The state of food and agriculture: Food and agriculture of the United Nations. Rome, 2013. 99 p.
  3. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения — путь борьбы с эпидемией Diabetes mellipidus // Медицинский совет. 2013. № 2. С. 78–83.
  4. Бондаренко И.З., Бутрова С.А., Гончаров Н.П. и др. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации // Ожирение и метаболизм. 2010. № 3. С. 64–68.
  5. Ершова Е.В., Трошина Е.А., Федорова О.С. и др. Морбидное ожирение – возможности консервативной терапии // Ожирение и метаболизм. 2010. № 4. С. 40–43.
  6. Schmandt R.E., Iglesias D.A., Co N.N. et al. Understanding Obesity and Endometrial Cancer Risk: Opportunities for Prevention // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 205. P. 518–525.
  7. Berlev I.V., Urmancheeva A.F., Saparov A.B. et al. Laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection for endometrial cancer in obese patients // Vopr. Onkol. 2014. Vol. 60(3). P. 327–334.
  8. Garry R., Fountain J., Brown J. et al. EVALUATE hysterectomy trial: amulticentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy // Health Technol. Assess. 2004. Vol. 8. P. 1–154.
  9. Chapron C., Fauconnier A., Goffinet F. et al. Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17. P. 1334–1342.
  10. Johnson N., Barlow D., Lethaby A. et al. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // BMJ. 2005. Vol. 330. P. 1478.
  11. Kovac S.R. Hysterectomy outcomes in patients with similar indications // Obstet Gynecol. 2000. Vol. 95. P. 787–793.
  12. Ferrari M.M., Berlanda N., Mezzopane R. et al. Identifying the indications for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy: a prospective, randomised comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterine fibroids // BJOG. 2000. Vol. 107. P. 620–625.
  13. Robinson J.K., Isaacson KB. Laparoscopic surgery in the obese: Safe techniques // OBG Management. 2005. Р. 60–73.
  14. Lamvu G., Zolnoun D., Boggess J. Obesity: Physiologic changes and challenges during laparoscopy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. № 191. Р. 669–674.
  15. Hasson A.M. Risk of Pneumoperitoneum in Obese: old myths and new realities // World J. Laparoscopic Surg. 2011. Vol. 4(2). P. 97–102.
  16. Корик В.Е. Карбоксиперитонеум при лапароскопических операциях – необходимость альтернативы? // Военная медицина. 2009. № 4. С. 73–75.
  17. Chopin N., Malaret J.M., Lafay-Pillet M.C. et al. Total laparoscopic hysterectomy for benign uterine pathologies: obesity does not increase the risk of complications // Hum. Reprod. Oxf. Engl. 2009. Vol. 24. P. 3057–3062.
  18. Bardens D., Solomayer E., Baum S. et al. The impact of the body mass index (BMI) on laparoscopic hysterectomy for benign disease // Arch. Gynecol. Obstet. 2014. Vol. 289. Р. 803–807.
  19. Holub Z., Jabor A., Kliment L. et al. Laparoscopic hysterectomy in obese women: aclinical prospective study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. Vol. 98. P. 77–82.
  20. O’Hanlan K.A., Lopez L., Dibble S.L. et al. Total laparoscopic hysterectomy: body mass index and outcomes // Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 102. Р. 1384–1392.
  21. O’Hanlan K.A., Dibble S.L., Fisher D.T. Total laparoscopic hysterectomy for uterine pathology: impact of body mass index on outcomes // Gynecol. Oncol. 2006. Vol. 103. Р. 938–941.
  22. Heinberg E.M., Crawford B.L., Weitzen S.H. Total laparoscopic hysterectomy in obese versus nonobese рatients // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103. Р. 674–680.
  23. Morgan-Ortiz F., Soto-Pineda J.M., Lуpez-Zepeda M.A. et al. Effect of body mass index on clinical outcomes of patients undergoing total laparoscopic hysterectomy // Intern. J. Gynecol. Obstetrics. 2013. Vol. 120. Р. 61–64.
  24. Osler M., Daugbjerg S., Frederiksen B.L. et al. Body mass and risk of complications after hysterectomy on benign indications // Hum. Reprod. 2011. Р.1–7.
  25. Harmanli O.H., Dandolu V., Isik E.F. et al. Does obesity affect the vaginal hysterectomy outcomes? // Arch. Gynecol. Obstet. 2011. Vol. 283. Р. 795–798.
  26. Sheth S.S. Vaginal hysterectomy as a primary route for morbidly obese women // Acta Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 89. Р. 971–974.
  27. Rafii A., Samain E., Levardon M. et al. Vaginal hysterectomy for benign disorders in obese women: a prospective study // BJOG: Internat. J. Obstetrics Gynaecol. 2005. Vol. 111. Р. 223–227.
  28. Devaja O., Samara I., Papadopoulos A.J. Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy (LAVH) Versus Total Abdominal Hysterectomy (TAH) in Endometrial Carcinoma: Prospective Cohort Study // Internat. J. Gynecol. Cancer. 2010. Vol. 20 (4). Р. 570–575.
  29. Oscar D. Almeida Jr. Microlaparoscopic-Assisted Vaginal Hysterectomy in the Morbidly Obese Patient // JSLS. 2004. Vol. 8(3). Р. 229–233.
  30. Gallo T., Kashani S., Patel D.A. et al. Robotic-Assisted Laparoscopic Hysterectomy: Outcomes in Obese and Morbidly Obese Patients // JSLS. 2012. Vol. 16. Р. 421–427.
  31. Almeida O.D. Robotic Hysterectomy Strategies in the Morbidly Obese Patient // JSLS. 2013. Vol. 17. Р. 418–422.
  32. Holloway R.W., Ahmad S. Robotic-assisted surgery in the management of endometrial cancer // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2012. Vol. 38(1). Р. 1–8.
  33. Nawfal A.K., Orady M., Eisenstein D. et al. Effect of body mass index on robotic-assisted total laparoscopic hysterectomy // J. Minim. Invas. Gynecol. 2011. Vol. 18(3). Р. 328 –332.
  34. Bernardini M.Q., Gien L.T., Tipping H. et al. Surgical outcome of robotic surgery in morbidly obese patients with endometrial cancer compared to laparotomy // Int. J. Gynecol. Cancer. 2012. Vol. 22(1). Р. 76–81.
  35. Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Максимов С.Я. и др. Сравнительный анализ хирургического лечения рака эндометрия лапароскопическим и традиционным лапаротомным доступом // Сибирский онкологический журнал. 2012. № 6 (54). С. 32–36.
Читайте также:  Меню для беременных с ожирением

Источник

показания, техника проведения операции и виды, восстановление после

78475837458738457384788

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Лапароскопию яичника можно считать одним из самых распространенных вмешательств в гинекологии. Она проводится как с целью диагностики, так и лечения разнообразной патологии.

Яичники представляют собой очень важный орган не только в качестве источника женских половых клеток, но и ввиду их гормональной активности, позволяющей поддерживать нормальное функционирование женского организма. Любые их изменения так или иначе сказываются на самочувствии, возможности забеременеть и выносить плод, половой активности, менструальной функции и даже внешнем виде женщины.

Поводом к операции на яичниках становятся самые разные опухолевидные процессы, кисты, воспаление, врожденные аномалии развития и т. д. По возможности, гинекологи выбирают лапароскопию как наиболее щадящий метод лечения и, в то же время, высокоэффективный.

Случается, что после проведения самых разных обследований, точный диагноз не удается установить, и тогда специалисты назначают диагностическую лапароскопию яичника, при которой есть возможность осмотреть пораженные органы прямо в полости таза, взять их фрагменты для гистологического анализа, а при необходимости — сразу же провести хирургическое лечение патологии.

4890856908496894Лапароскопия выгодно отличается от обычной открытой операции рядом существенных преимуществ:

  • Малая травматичность, отсутствие большого разреза и рубцевания;
  • Прекрасный эстетический результат, что немаловажно для представительниц прекрасного пола;
  • Низкая вероятность спаечного процесса после вмешательства;
  • Короткий период восстановления;
  • Минимальное число послеоперационных осложнений.

Благодаря этим особенностям операции, многие женщины стремятся пройти лечение патологии яичников именно лапароскопическим путем, и дело не только в хорошем косметическом эффекте, но и в гораздо более коротком восстановительном периоде и низком числе осложнений, в числе которых при открытой операции — спаечная болезнь, способная привести и к болям, и даже к бесплодию.

Среди пациенток, которым показана лапароскопия яичников, в большинстве своем молодые женщины, часть из них еще не родила детей, некоторые — кормящие мамы, поэтому низкая травматичность и безопасность операции — один из решающих факторов при выборе доступа к яичникам.

Лапароскопия дает возможность осуществить те же манипуляции, что и открытая полостная операция, с той лишь разницей, что вместо длинного разреза, который впоследствии рискует стать некрасивым и грубым рубцом, на животе останутся едва заметные рубчики. О факте проведенного хирургического лечения никто из окружающих, к примеру, на пляже, не догадается, в то время как заметный всем рубец доставляет немалый психологический дискомфорт и вынуждает прятать живот там, где можно обойтись открытым купальником или короткой майкой.

Своего рода недостатком лапароскопии может стать необходимость наличия дорогостоящего оборудования и обученных квалифицированных специалистов, но сегодня большинство клиник не только крупных городов, но и меньших населенных пунктов обладают и тем, и другим, а операции лапароскопии поставлены на поток, что делает методику вполне доступной широкому кругу нуждающихся в ней женщин.

Когда можно и почему нельзя делать лапароскопию?

Поводом к назначению лапароскопии яичников может стать любая патология органов, требующая хирургического лечения. Исключение могут составить лишь злокачественные опухоли, при которых безопаснее провести лапаротомию.

Показания к хирургическому лечению:

  1. 85690485068495869Доброкачественные кистозные образования — дермоидные, фолликулярные кисты, кистозный овариальный эндометриоз, тератомы;
  2. Апоплексия яичника с разрывом паренхимы и кровотечением;
  3. Перекрут кистомы;
  4. Синдром поликистозных яичников;
  5. Рассечение сращений вокруг репродуктивных органов и кишечных петель;
  6. Удаление части или всего яичника;
  7. Интраоперационная диагностика;
  8. Бесплодие, когда точная причина не выяснена путем неинвазивных обследований;
  9. Наличие постоянной тазовой боли;
  10. Острый воспалительный процесс, не поддающийся консервативной терапии.

Лапароскопия может быть проведена планово или в срочном порядке. Незамедлительного вмешательства требуют состояния, угрожающие жизни и здоровью женщины — разрыв яичника с кровотечением, перекрут ножки кистозного образования, разрыв кисты и тазовый перитонит. Лапароскопия кисты яичника, выяснение причин бесплодия, устранение спаек проводятся чаще всего планово.

Препятствия к лапароскопическому лечению яичников могут совпадать с таковыми при любой операции, а также быть обусловленными некоторыми особенностями лапароскопической оперативной техники. К ним относятся:

  • Тяжелые декомпенсированные заболевания со стороны легких, сердца, печени и почек, когда наркоз и любая травма представляют серьезную угрозу;
  • Тяжелые нарушения свертывания крови;
  • Инфекционные заболевания в острой фазе, лихорадка;
  • Выраженное острое воспаление органов таза, микробное обсеменение половых путей;
  • Крайняя степень ожирения (из-за необходимости наложения пневмоперитонеума);
  • Разлитой перитонит;
  • Злокачественное новообразование или доброкачественная опухоль свыше 10 см.

Многие препятствия к лапароскопии считаются относительными, поэтому в каждом случае хирург оценивает их индивидуально.

Подготовка к операции

Лапароскопия яичника проводится под общим наркозом, поэтому для исключения неблагоприятных последствий важно правильно к ней подготовиться. Если операция уже запланирована, женщина направляется на предоперационное обследование, включающее анализы крови и мочи, коагулограмму, кардиограмму, флюорографию, определение групповой и резус-принадлежности крови, исследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис, ультразвуковой осмотр малого таза, консультацию гинеколога с забором мазков для цитологии шейки матки и определения микробиоценоза половых путей.

4876498756847586

Если в анализах обнаружатся отклонения, то женщине нужно будет пролечиться. При наличии хронических заболеваний внутренних органов необходима консультация терапевта, кардиолога или другого узкого специалиста для коррекции течения патологии и максимальной ее компенсации.

После тщательной подготовки в назначенный день женщина приходит в клинику, где с ней беседует хирург, который будет проводить операцию. Еще раз уточняются возможные риски и противопоказания к лапароскопии, пациентке объясняется суть и смысл вмешательства, проводится контрольное УЗИ таза.

Анестезиолог подробно выясняет, проводились ли раньше операции под наркозом, есть ли аллергии, какие лекарства принимает женщина постоянно. Антикоагулянты и антиагреганты должны быть отменены как минимум за неделю до назначенной даты лапароскопии.

Накануне вечером перед операцией пациентка принимает душ, удаляет волосы со стенки живота и половых органов, не ест с шести часов и не пьет совсем с 22.00. Для опорожнения кишечника проводится очистительная клизма.

За несколько дней до лапароскопии желательно перейти на легкое питание, исключающее продукты, способствующие вздутию живота — бобовые, капуста, выпечка, свежие овощи и фрукты. Оптимально есть каши, кисломолочные продукты, нежирное отварное мясо.

Пустой кишечник облегчает наложение пневмоперитонеума и осмотр органов таза в лапароскоп, а полный голод за 10 часов до операции позволяет избежать рвоты и попадания желудочного содержимого в дыхательные пути при наркозе и в период выхода из него.

При высокой вероятности инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые средства, а если у женщины имеется выраженный варикоз или риск тромбообразования, то ей порекомендуют эластическое бинтование ног во время операции и в раннем послеоперационном периоде. При сильном волнении накануне вмешательства показаны седативные средства.

Читайте также:  Какие продукты приводят ожирению

Лапароскопия яичников требует общего интубационного наркоза, когда дыхание женщины поддерживается аппаратом искусственной вентиляции. Это необходимо в связи с применением миорелаксантов, позволяющих максимально расслабить мышцы стенки живота. В более редких случаях, при наличии противопоказаний, используют внутривенную или эпидуральную анестезию.

Во время лапароскопии женщина лежит на спине со слегка наклоненным вниз головным концом стола, что позволяет сместить кишечные петли в сторону диафрагмы и увеличить обзор и пространство для манипуляций на яичниках.

Техника проведения лапароскопии яичника

890538490583845938498Продолжительность операции зависит от особенностей патологии. В среднем она длится около 40 минут, но возможно и меньше, а в сложных случаях растягивается на час-полтора. В общих чертах лапароскопия яичника выглядит следующим образом:

  1. Введение в наркоз, интубация трахеи, обработка мест проколов или разрезов растворами антисептиков;
  2. На животе производится 3-4 небольших разреза до полутора сантиметров длиной для введения инструментария;
  3. Введение углекислоты через первый троакар для поднятия стенки живота;
  4. Осмотр изображения на мониторе, оценка изменений придатков и матки, состояния тканей малого таза, проведение удаления опухоли, кисты, остановка кровотечения и т. д.;
  5. Извлечение инструментов, ушивание кожных разрезов и обработка ран антисептиками.

Видео: техника проведения лапароскопии кисты яичника

Лапароскопия кисты яичника

Если главная цель операции — иссечь кистозное образование яичника, то хирург запланирует либо удаление самой кисты с максимальным сохранением органа, либо образования с частью или целым яичником.

Таким образом, возможны следующие разновидности операций при кисте:

  • Цистэктомия — удаление только полости;
  • Аднексэктомия — иссечение всего пораженного яичника с кистой целиком единым блоком;
  • Резекция — удаление фрагмента органа, в котором обнаружено патологическое образование.

Учитывая гормональную активность яичника, при любых кистах хирург будет стараться максимально полностью сохранить функционирующую часть органа. Если это возможно, то производится вылущивание кисты с капсулой, в противном случае удаляется новообразование максимально экономно. Если яичник полностью поражен заболеванием либо атрофирован от давления на него кистозной полости, то сохранить его скорее всего не удастся, и хирург вынужден будет полностью иссечь больной орган.

Этапы лапароскопии кисты яичника:

  1. 59684095689485694898Введение в малый таз инструментов и захватывание яичника;
  2. Бережный разрез ткани немного ниже края кистозного образования, отделение капсулы кисты тупым путем от паренхимы органа;
  3. Помещение иссеченного образования в специальную пластиковую емкость, вскрытие просвета и удаление содержимого, которое должно остаться в емкости во избежание перитонита, затем — извлечение оболочек кисты наружу;
  4. Коагуляция кровоточащих сосудов яичника;
  5. Осмотр зоны операции и промывание полости таза раствором антисептика;
  6. Извлечение троакаров, наложение швов на кожные проколы.

Обязательным условием лапароскопии кисты яичника является последующее направление оболочек образования на патогистологическое исследование для исключения злокачественного роста и уточнения строения кисты.

Лапароскопия эндометриоидной кисты яичника проводится аналогично описанному выше способу, когда посредством инструментов и коагулятора патологическое образование иссекается. Если в ходе лапароскопии обнаружены небольшие поверхностные очаги эндометриоза, то они могут быть просто коагулированы. Эндометриоз нередко сопровождается образованием спаек, поэтому в процессе вмешательства хирург их рассекает ножницами или скальпелем.

Лапароскопическое удаление кисты яичника чаще всего завершается сохранением полноценного органа, который продолжает выполнять гормональную роль и воспроизводить зрелые яйцеклетки. Цистэктомия — один из наиболее щадящих способов операций по лечению кисты.

Реже хирурги идут на резекцию яичника или его тотальное удаление. Когда врач уверен в невозможности безопасного отделения кисты либо сохранение патологически измененного яичника невозможно, показана резекция, при которой после захвата инструментами органа производится отсечение его при помощи коагулятора или лазера. Измененные ткани извлекаются сквозь троакар наружу, а кровоточащие сосуды коагулируются.

Срочная лапароскопия необходима при перекруте ножки кистомы. Если при осмотре заметны необратимые изменения ткани яичника (некроз), то показана тотальная овариэктомия. В случае неполных перекрутов и при сохранении нормальной яичниковой ткани хирург может предпринять попытку раскручивания ножки кисты и иссечения лишь кистозной полости.

Видео: лапароскопия кисты яичника

Операции при поликистозе

Лапароскопия при поликистозе яичников направлена на удаление крупных кист и активизацию овуляторной функции. Чаще всего поводом к ее проведению становятся бесплодие и отсутствие эффекта от медикаментозного лечения. Основная цель лечения состоит не только в удалении измененной паренхимы, но и в обеспечении условий для созревания яйцеклетки, овуляции и оплодотворения.

8459830458398459839При поликистозе возможны несколько видов операций:

  • Декортикация — когда в процессе вмешательства иссекается плотная склерозированная белочная оболочка, что облегчает созревание фолликулов в будущем и выход яйцеклетки из них;
  • Каутеризация — на наружной части яичника производятся 6-8 круговых надрезов до 1 см вглубь органа, которые дают возможность для роста фолликула и созревания яицеклетки без образования кисты;
  • Клиновидная резекция — удаление участка ткани клиновидной формы в одном из полюсов яичника;
  • Эндотермокоагуляция — введение электрода вглубь органа и формирование электродом до 15 отверстий;
  • Электродриллинг — иссечение множества кистозных полостей коркового слоя воздействием электрического тока.

Восстановительный период и возможные последствия

Послеоперационный период при лапароскопии яичников протекает хорошо, и уже через несколько дней пациентка может отправиться домой. К вечеру первых суток разрешается прием легкой пищи, рекомендована ранняя активизация, которая позволяет быстрее нормализовать перистальтику кишечника и предотвратить осложнения.

48697850968795867985

В первые двое суток прооперированная может чувствовать неприятное распирание или боль в животе, плечевом поясе, спине, связанные с введением углекислого газа. Эти ощущения кратковременны и тем быстрее уходят, чем раньше женщина встанет с постели. Практика показывает, что худощавые пациентки чаще жалуются на боль, чем женщины с избыточным весом.

Боли после лапароскопии в области придатков и послеоперационных швов могут потребовать назначения анальгетиков в первые 1-2 суток (анальгин, кеторол, парцетамол), противовоспалительных средств (ибупрофен), а при высоком риске или уже развивающихся инфекционно-воспалительных изменениях, после больших по объему вмешательств женщине показаны антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты.

Ввиду возможных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде вводятся антикоагулянты под контролем коагулограммы, эластические бинты снимаются в первые сутки, если врач сочтет это безопасным.

Послеоперационные швы рекомендуется промывать чистой водой с нейтральным мылом, до снятия шовного материала раны обрабатываются ежедневно растворами антисептиков.

Восстановление после лапароскопии яичников длится около недели, швы удаляются на 8-10 сутки, но выписаться домой можно уже на третий день после операции. После выписки женщина может находиться на больничном еще неделю и даже дольше, если того требует ее состояние или работа связана с физическим напряжением, но в большинстве случаев пациентки возвращаются к труду спустя 7 дней.

Несмотря на возвращение к привычному образу жизни в короткий срок после вмешательства, реабилитация продолжается до 6 недель, что связано с заживлением внутренних швов, поэтому в этот период важно соблюдать некоторые правила:

  1. Первый месяц показан отказ от половой жизни, тяжелого физического труда;
  2. Возобновлять занятия спортом разрешается не ранее, чем через месяц после лапароскопии, начиная с минимальной нагрузки и постепенно ее увеличивая;
  3. Первые 3 месяца разрешается поднимать не более трех килограммов;
  4. Соблюдение диеты в первые 2-3 недели;
  5. Баню, горячую ванну лучше заменить душем, а в бассейн можно идти спустя 4-6 недель.

Чтобы