Лечение морбидного ожирения без операции

Морбидное ожирение у взрослых: новые методы лечения

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Морбидное ожирение — проблема с избыточным весом, перешедшая на последние стадии. При этом показатели веса на более чем 100% превышают норму, допустимую для человека.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией

Эпидемиология

Статистика показывает, что ожирение в тяжёлой форме (морбидное) наблюдается у 3-5% взрослых в странах с высоким уровнем экономического развития.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Причины морбидного ожирения

Причинами морбидного ожирения могут быть такие факторы:

  • разнообразные инфекции, нарушающие процессы метаболизма в организме;
  • болезни надпочечников;
  • полученные повреждения и заболевания гипофиза;
  • болезни половых желез или щитовидки.

Обычно довольно сложно отделить друг от друга различные причины морбидной формы ожирения, так как в этом случае проблемы в некоторой степени затрагивают все железы, отвечающие за внутреннюю секрецию.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Патогенез

При данном заболевании суть процесса отложения жировых запасов состоит в том, что создаётся дисбаланс между поступающей под видом еды в организм энергией, а также её дальнейшим расходованием. Существуют также такие дополнительные факторы, как гормональные сбои — которые усиливают процесс отложения жира, но в целом механизм развития патологии остаётся тем, который указан выше.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Симптомы морбидного ожирения

Основным симптомом данной болезни является избыточная масса тела, определить которую можно при помощи ИМТ. Для этого нужно поделить свой вес (в кг) на свой рост в квадрате (в м). Например, при росте 1,70 м и весе 80 кг ИМТ рассчитывается таким образом: 80/1,702 = 27,68. Нормальный показатель ИМТ у мужчин равен 20-25, а у женщин — 19-23.

Среди внешних симптомов морбидного ожирения выделяют такие:

  • наличие 2-го подбородка;
  • появление складок жира по бокам и на животе;
  • ноги по своей форме напоминают штаны «галифе»;
  • недоразвитие мышечной системы.

Позднее при ожирении начинают возникать такие признаки:

  • повышенное потоотделение;
  • эмоциональная неустойчивость (частое чувство нервозности или раздражительности);
  • постоянное чувство сонливости;
  • появление одышки;
  • тошнота и общая слабость;
  • конечности начинают отекать;
  • постоянные запоры, а помимо этого болевые ощущения в суставах с позвоночником.

Лечение морбидного ожирения без операции

На фоне морбидного ожирения нередко развиваются такие болезни — патологии ОДА, сердечнососудистой системы, а также печени. Они проявляются в виде повышения АД, панкреатита и артроза суставов.

Стадии

Морбидное ожирение начинается при переходе заболевания на 3-ю или 4-ю степень.

Лечение морбидного ожирения без операции

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Формы

Существует несколько видов морбидного ожирения:

  • Алиментарно-конституцинальное. Этот тип ожирения может развиваться вследствие таких причин: переедания с самого раннего детства, усвоенного рациона питания (из-за национальных традиций), наследственности, а также гиподинамии. Кроме этого на развитие ожирения могут повлиять расстройства в процессах жирового обмена и состоянии центров гипоталамуса, которые отвечают за аппетит и сытость. Причиной может стать и структура жировой ткани, а кроме этого гормональный сбой (в период климакса, беременности или ГВ).
  • Церебральное. Развивается вследствие повреждений черепа, мозговой опухоли, нейроинфекции либо продолжительного увеличения внутричерепного давления.
  • Эндокринное. Возникает в результате первичного заболевания эндокринных желез (при гипотиреозе, синдроме Кушинга, инсулиноме или гипогонадизме).
  • Медикаментозное. Развивается из-за продолжительного употребления лекарств, которые повышают аппетит либо активируют процесс липосинтеза.

[51], [52], [53], [54]

Диагностика морбидного ожирения

Пациентам с ожирением первоначально показан осмотр у врача, в процессе которого должен быть определён вес больного, а также ИМТ. Помимо этого проводится опрос, позволяющий выяснить образ жизни пациента: узнать о режиме питание и пищевом рационе, выполняемых им физических нагрузках и пр. Вместе с этим выявляются также фоновые болезни (которыми пациент болел и болеет в данный момент) — это считается главной задачей врача.

Анализы

Для постановки диагноза могут понадобиться анализы крови — на уровень сахара, липопротеинов, триглицеридов, а также холестерина.

Инструментальная диагностика

Помимо этого проводятся также процедуры инструментальной диагностики:

  • УЗИ;
  • МРТ, а также КТ;
  • процедура ЯМР;
  • рентгенография;
  • ЭКГ вместе с ЭхоКГ.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Лечение морбидного ожирения

Для лечения морбидного ожирения необходимо соблюдение подобранной диеты, выполнение физических упражнений, а также приём лекарственных препаратов. Следует отметить, что диапазон современных препаратов против ожирения довольно невелик, и у всех из них есть противопоказания и побочные действия.

Лекарства

Лекарственная терапия состоит из медикаментов с периферическим, а также центральным воздействием. Подбор препарата происходит для каждого пациента индивидуально — чтобы учесть возможные противопоказания и эффективность.

Лекарство Орлистат обладает периферическим воздействием. Оно блокирует кишечные липазы, тем самым способствуя уменьшению абсорбции жиров. Вследствие этого организм начинает испытывать недостаток энергии, тем самым уменьшая вес тела. Кроме того, вследствие уменьшения числа СЖК и моноглицеридов в кишечном просвете, ослабляется абсорбция холестерина и его растворимость — благодаря этому понижается гиперхолестеринемия. Достоинством лекарства является то, что его разрешается назначать пациентам любой возрастной группы, потому как он действует только в кишке, не влияя на прочие системы с органами. Среди побочных эффектов — имеющие маслянистую консистенцию выделения из ануса, газоотделение с небольшим количеством отделяемого, а помимо этого неотложные позывы к опорожнению кишечника, учащение актов дефекации, каловое недержание, а также стеаторея. В отдельных случаях возможна боль в кишке (похожая на колики) — это причина отмены лекарства.

Сибутрамин имеет центральное воздействие — это ингибитор ОЗСиН. Лекарство противопоказано принимать вместе с иМАО, а также при непереносимости компонентов ЛС, булимии либо анорексии. Помимо этого запрещается приём при наличии в анамнезе больного болезней сердечнососудистой системы (таких, как ХСН или ИБС, проблемы с кровообращением, порок сердца, тахикардия, а также аритмия и гипертония в тяжёлой форме), расстройства в работе почек либо печени, тиреотоксикоза, аденомы простаты или глаукомы. Но именно Сибутрамин является наиболее эффективным лекарством против морбидного ожирения (при сочетании с иными способами терапии). Назначение адекватной дозы (от 10 мг за день с постепенным увеличением до 15-20 мг (это индивидуально, в зависимости от ощущений пациента)) и правильный приём ЛС (по 1-2 таблетки с утра (в период 10:00-11:00 часов), независимо от еды) позволят получить необходимый результат. Вес снижается естественным путем, потому как пациент начинает меньше есть. Из-за того, что Сибутрамин — это ЛС центрального действия, и он имеет некоторые противопоказания, его рекомендуется прописывать только пациентам, входящим в молодую возрастную категорию, и не имеющим серьёзных сопутствующих патологий.

Меридиа является ЛС с центральным воздействием — лечение с его помощью осуществляется только под наблюдением врача-терапевта, который учтёт все возможные противопоказания и ограничения.

Ксеникал ослабляет процесс абсорбции жира в кишечнике, тем самым препятствуя усвоению поступающего в организм с едой пищевого жира (до 30%). Из-за этого следует учитывать, что вероятным побочным эффектом приёма препарата будет диарея (в отдельных случаях довольно сильно выраженная).

Читайте также:  Психологические методы лечения ожирения

Витамины

При морбидном ожирении у больных часто наблюдается недостаток в организме витамина группы D.

Физиотерапевтическое лечение

Из существующих методов физиотерапевтического лече­ния при морбидном ожирении используются следующие:

  • битемпоральная индуктотермия;
  • минеральные воды;
  • гидро-, а также бальнеотерапия (в этом случае воздействие осуществляется по нейрогуморальным механизмам, вызывающим рефлекторное влияние на организм);
  • оксигипертермия;
  • банные процедуры нескольких типов: суховоздушная (в сауне), а помимо этого инфракрасная (применяется зачастую коротковолновая область УФИ — примерно 780-1400 нм) и паровая;
  • лечение грязями.

Народное лечение и лечение травами

Среди методов народного лечения морбидного ожирения:

  • использовать отвар из календулы, листьев берёзы, чабреца, а также тополя — добавить его в ванну с водой, которую нужно затем принять (примерно 20 минут);
  • приготовить травяной сбор, который включает такие ингредиенты — листья берёзы, ежевика, а также мать-и-мачеха. Смесь этих компонентов (1 столовая ложка) нужно добавить в кипяток (1 стакан) и настоять в течение 1 часа. Пить настойку следует с утра либо перед обедом (свежей).

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]

Точечный массаж при морбидном ожирении

Акупрессура или точечный массаж — это один из традиционных методов китайской медицины. На теле существует несколько точек, влияющих на похудение — их можно стимулировать, надавив кончиками пальцев. Располагаются эти биоактивные точки в разных областях тела. Правильно найденная точка вследствие давления при массаже будет слегка болеть, и это нормально. Но если болевые ощущения чересчур сильны, нужно сразу же прекратить давить на неё.

Первая точка: ожирение у людей нередко начинается вследствие регулярного переедания, поэтому следует стимулировать ту точку, которая отвечает за центр насыщения. Располагается она рядом с ухом. Для определения местонахождения точки следует выполнить движение вверх/вниз нижней челюстью и отследить пальцем точную область движения (там, где будет ощущаться перемещение челюсти, и находится искомая точка). На это место нужно надавить и держать на протяжении 2-3-х минут. Делать такой массаж следует перед приёмом пищи.

Вторая точка: иногда ожирение развивается вследствие ослабленной пищеварительной системы. Для оказания положительного влияния на ЖКТ, следует сделать массаж точки E-36, которая размещается на расстоянии примерно 4-х пальцев вниз от коленной чашечки (рядом с наружной стороной большеберцовой кости). Чтобы её найти, необходимо положить на колено ладонь. Её указательный палец, который будет находиться на внешней поверхности голени, окажется в области точки — там ощущается маленькое углубление. Давить на неё следует около 15-30-ти секунд. Важно уточнить, что эти точки требуется стимулировать на обеих ногах (во избежание дисбаланса в организме). Беременным воздействие на данную точку противопоказано.

Третья точка: её также называют точкой №9 меридиана поджелудочной железы с селезёнкой. Находится она совсем рядом с точкой E-36 — от неё нужно передвинуть пальцы ближе к внутренней стороне ноги и немного подняться выше, к колену, до точки с небольшим углублением. Стимулирование этого места способствует регуляции процессов водного обмена, что будет в особенности полезно тем, кто имеет проблемы с выведением воды из организма.

Четвёртая точка: является точкой меридиана толстой кишки и находится рядом с локтем — на внутренней поверхности его складки. Для того, чтоб отыскать это место, нужно перемещать палец по складке в сторону внутренней поверхности сустава до момента, когда почувствуете углубление. При выполнении массажа рекомендуется удерживать руку поближе к туловищу. Следует массировать сначала левую руку, а после этого правую.

Хирургическое лечение

Существуют также методы хирургического лечения морбидного ожирения. Способ довольно радикальный, он позволяет избавиться от ожирения сразу же. В наши дни существует несколько разных методик проведения операции — как необратимые, так и обратимые. Среди первых — такая процедура, как шунтирование желудка. Помимо неё существуют и другие способы — это бандаж желудка, рукавная гастропластика, а помимо этого липосакция живота.

Следует отметить, что операцию не разрешается проводить, если пациент является наркоманом или токсикоманом либо злоупотребляет алкогольными напитками.

Питание и диета при морбидном ожирении

Главным принципом низкокалорийной диеты является необходимость создать такой пищевой рацион, при котором человек сможет насыщаться малокалорийной едой, которая к тому же будет полезна для организма. Число калорий, которое необходимо человеку за сутки — около 1600. При этом рацион не должен содержать много жидкости, сахара с солью, а также мучных продуктов (хлеба тоже).

Меню при такой диете должно выглядеть примерно таким образом:

  • На завтрак небольшая порция обезжиренного творога и 1 яблоко;
  • В обед — суп, сделанный на мясном бульоне, в котором может быть немного мяса, а помимо этого консервированный зелёный горошек и несладкий яблочный мусс;
  • На ужин — натёртая морковка, а также отвар из шиповника;
  • В качестве позднего ужина можно выпить кефир (1 стакан).

Разрешается увеличить число приёмов пищи, чтоб утолить чувство голода. Но при этом придётся немного сократить объёмы съедаемых порций. В этом случае следует придерживаться такого рациона:

  • 1-ая часть завтрака (ранний) — жареное на подсолнечном масле яйцо, а также простой салат без какой-либо заправки и кофе;
  • 2-ая часть завтрака (поздний) — немного сваренной цветной капусты;
  • В обед можно съесть тарелку зелёных щей, а также 2 яблока;
  • На ранний ужин разрешается съесть творог и запить отваром из шиповника;
  • На поздний ужин выпить кефир (1 стакан).

При подобной низкокалорийной диете обязательно нужно устраивать так называемые «разгрузочные дни». Происходить это должно 1 раз в неделю. В такие дни рекомендуется питаться следующим образом:

  • Молочный день — пить кефир либо молоко спустя каждые 2 часа;
  • Овощной день — за день съедать примерно 1 кг однотипных овощей (обязательно сырых) — таких, как морковка, капуста, помидоры и пр.;
  • Творожный день — употреблять творог (0,5 кг) вместе с кофе и сметаной (чередуя их с отваром из шиповника);
  • Яблочный день — есть свежие яблоки (в количестве 1-1,5 кг) примерное одинаковыми порциями в течение всего этого дня;
  • Мясной день — в течение суток разрешается съесть немного вареного мяса (около 300 г), заправляя его гарниром из овощей, а также пить чай из шиповника и кофе.

Профилактика

Среди профилактических методов против ожирения можно выделить следующие:

  • соблюдать сбалансированный, а также полезный для организма режим питания;
  • убрать из рациона вредную пищу — такую, как бутерброды, чипсы, газированную воду и пр.;
  • вести подвижный образ жизни, заниматься спортом;
  • контролировать собственный вес.

[83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

Прогноз

Морбидное ожирение зачастую имеет очень неблагоприятный прогноз. В целом, пациенты с ожирением умирают раньше, чем люди с нормальным весом. Среди основных причин смертельного исхода выделяют возможное кровоизлияние в мозг, сердечную недостаточность, осложнения ЖКБ, инфаркт миокарда, крупозную форму пневмонии и прочие инфекции, а кроме этого хирургическое вмешательство и пр.

При отсутствии лечения заболевание прогрессирует, а тяжесть осложнений и риск их развития повышаются в соотношении с увеличением количества жировых запасов, их распределением по телу, а также абсолютной мышечной массой. После снижения веса большинство пациентов в течение последующих 5-ти лет возвращаются к тому весу, который был у них перед началом лечения, поэтому можно сделать вывод, что при ожирении необходима пожизненная программа контроля, как и при любых иных хронических патологиях.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100]

Источник

Морбидное ожирение — симптомы и лечение

Над статьей доктора Хитарьян А. Г. работали литературный редактор Елена Бережная, научный редактор Сергей Федосов

Дата публикации 13 февраля 2018Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Ожирение является одной из величайших проблем общественного здравоохранения в XXI веке. Оно является причиной более 5% всех смертей в год во всем мире. Его глобальный экономический ущерб составляет примерно 2 триллиона долларов в год, что соответствует 2,8% мирового внутреннего валового продукта (ВВП). В настоящее время более 2,1 миллиарда человек, что составляет примерно 30% мирового населения, страдают избыточным весом или ожирением. [1]Более тревожным является тот факт, что если распространение ожирения будет продолжаться по текущей траектории, то почти половина взрослого населения мира к 2030 году будет иметь избыточный вес или ожирение.

Читайте также:  Как лечится от ожирения

Ожирение определяется как избыток жира в организме (увеличение размера и/или количества жировых клеток) относительно массы тела.[2] Клинически, ожирение определяется на основе индекса массы тела (ИМТ). ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 называется избыточным весом, ИМТ 30 кг/м2 или более классифицируется как ожирение (см. таблицу).[3] Тяжелое, или ожирение III степени, определяется как ИМТ 40 кг/м2 или более с/или без значимой сопутствующей патологии. Этот термин также используется для лиц с ИМТ от 30 до 39,9 кг/м2, которые имеют значимые сопутствующие заболевания.[4] ИМТ, равное или превышающее 50 кг/м2, называется суперожирением.[5]

На основании ИМТ ожирение делится на 3 степени, а риск сопутствующих заболеваний увеличивается от I до III степени.

*Классификация для представителей азиатских популяций остается такой же, как и международная классификация, но с позиции мероприятий общественного здравоохранения точками разделения для осуществления оперативных вмешательств являются 23, 27,5, 32,5 и 37,5.[6]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы морбидного ожирения

Наиболее частыми ассоциированными с ожирением заболеваниями являются:

  • сахарный диабет 2 типа;
  • гипертоническая болезнь;
  • синдром ночного апноэ;
  • острое нарушение мозгового кровообращения;
  • дислипидемия;
  • рак щитовидной железы;
  • неалкогольный жировой гепатоз и др.

По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточный вес увеличивает риск развития некоторых неинфекционных заболеваний: диабета, рака, болезней опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем.[7] В большинстве европейских стран в 80% случаев сахарного диабета 2 типа, 35% ишемической болезни сердца и 55% гипертонической болезни среди взрослого населения так или иначе связаны с ожирением. Помимо указанных, лечение и других связанных с ожирением заболеваний (остеоартроз, синдром ночного апноэ, бесплодие, депрессия, желчнокаменная болезнь и др.) требует существенных финансовых затрат.[8]

Патогенез морбидного ожирения

Если получаемая от еды и питья энергия превышает затрачиваемую организмом путем обмена веществ и физической активности, избыток хранится в виде жира; если дисбаланс сохраняется в течение долгого времени, то в конечном итоге это может привести к ожирению. Сложное взаимодействие генетических и экологических факторов определяет возраст начала и тяжесть ожирения. Знание регуляции энергетического баланса имеет огромное значение для понимания патогенеза ожирения.

У людей существует жесткая регуляция энергетического баланса; однако имеющаяся тенденция набирать вес в течение всей взрослой жизни, порядка 1 кг в год, подтверждает тот факт, что механизмы баланса энергетического обмена развивались в первую очередь для защиты от потери веса. Потребление пищи и затраты энергии находятся под контролем центральной нервной системы. Существуют афферентные сигналы, возникающие из желудочно-кишечного тракта, печени и жировой ткани, которые регулируют потребление энергии, а также эфферентные нейрогуморальные сигналы, влияющие на пищеварение и метаболизм пищи. Центральная нервная система (ЦНС) регулирует энергетический обмен, определяя метаболический статус от различных нейрогуморальных сигналов и тем самым контролируя потребление энергии. Однако вид, запах, осязание и память о продуктах, а также социальная ситуация также влияют на эти системы. В ЦНС имеется по меньшей мере 50 различных нейротрансмиттеров, реагирующих на циркулирующие в крови питательные и нейрогуморальные сигналы. Они определяют чувство голода и сытости, а также влияют на скорость обмена веществ. В общем, сигналы, которые увеличивают потребление пищи, имеют тенденцию к снижению скорости метаболизма и наоборот.

Голод развивается частично в ответ на снижение концентрации определённых питательных веществ, таких как глюкоза, жирные кислоты и аминокислоты, а также изменения циркулирующих концентраций гормонов. Грелин, выделяемый преимущественно желудком между приемами пищи, стимулирует пищевое поведение. Грелин был идентифицирован в желудке крысы как фактор, стимулирующий секрецию гормона роста (ГР).[2] После еды концентрация питательных веществ и определённых гормонов насыщения, таких как холецистокинин, глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), панкреатический полипептид (ПП), оксинтомодулин и пептид YY, увеличивается, в то время как голодные сигналы от блуждающего нерва уменьшаются, что приводит к отключению чувства голода и стимулированию чувства насыщения. Эти нейроэндокринные сигналы из кишечника образуют часть цепи кишечник-мозг, которая играет ведущую роль в регуляции аппетита.

Следующим гормоном, играющим важную роль в регуляции энергетического обмена, является лептин. Лептин был обнаружен у мышей с унаследованным синдромом тяжелого ожирения; эти мыши имели дефект в гене, кодирующем лептин, поэтому не были способны синтезировать гормон в жировой ткани.[13] Лептин активно переносится в ЦНС, где он связывается с рецептором OB-Rb, преимущественно в дугообразном ядре гипоталамуса.[14] Когда масса жировой ткани уменьшается и концентрация лептина снижается, увеличивается секреция нейропептида Y (пептид с 36 аминокислотами, который в высоких концентрациях находится в гипоталамусе).[15] Это приводит к стимуляции приёма пищи и снижению термогенеза. Хотя в ответ на избыток энергии организм отключает некоторые сигналы голода и увеличивает термогенез, обратные механизмы относительно слабы.

Инсулин и глюкокортикоиды могут также действовать как модулирующие факторы в энергетическом обмене. Применение глюкокортикоидов стимулирует аппетит, в то время как их недостаток снижает аппетит и вызывает потерю веса. Было установлено, что инсулин снижает аппетит при инъекции непосредственно в ЦНС у подопытных животных, но является анаболическим в периферических тканях, что приводит к увеличению веса. Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) является одним из инкретиновых гормонов, секретируемых кишечником в ответ на прием пищи. Доказано, что применение различных аналогов ГПП-1 для лечения сахарного диабета 2 типа достоверно приводит к значительной потере веса у этих пациентов.

Существуют мощные механизмы гомеостаза энергии, которые способствуют увеличению веса тела; в то время как эволюционных механизмов снижения потребления пищи или сжигания лишних калорий в виде тепла практически нет.

Классификация и стадии развития морбидного ожирения

Первичное (экзогенно-конституциональное ожирение, алиментарно-конституциональное):

  • по женскому типу, или гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);
  • по мужскому типу, или андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).

Вторичное (симптоматическое) ожирение:

  • с установленным генетическим нарушением (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);
  • церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха):

а) опухоли головного мозга;

б) инфекционные заболевания, диссеминация системных поражений;

в) на фоне психических заболеваний;

  • эндокринное:
  • ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных средств).

Осложнения морбидного ожирения

Продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, укорачивается на 5-20 лет в зависимости от пола, возраста и национальности.[9]

Диагностика морбидного ожирения

Как уже говорилось ранее в нашей статье, основным методом диагностики ожирения является определение индекса массы тела. Наряду с определением ИМТ существует множество не менее интересных и заслуживающих внимания способов диагностики ожирения.

Окружность талии (ОТ) и соотношение талии и бедер (Т/Б) являются простыми и наиболее часто используемыми индикаторами распределения жира. ОТ является показателем массы висцерального жира и риска заболеваний у лиц с ИМТ менее 35 кг/м2. Если ИМТ составляет 35 кг/м2 и более, ОТ незначительно добавляет к абсолютной мере риска осложнений, определяемого ИМТ. Таким образом, ОТ и соотношение Т/Б обычно не измеряются у пациентов с ИМТ более 35 кг/м2. Увеличение окружности талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин коррелируют с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, гипергликемии и гиперлипидемии.[16] Таким образом, благодаря своей большей простоте определение ОТ было признано полезным критерием для оценки ожирения.

Калиперометрия представляет собой измерение толщины кожно-жировой складки на определённых участках тела с помощью специальных устройств — калиперов. Измерение толщины кожно-жировой складки является недорогим и простым в использовании методом. Однако результаты, зависящие от умений и техники врача, а также от правильно выбранного и измеренного участка, являются субъективными. Кроме того, этот метод имеет присущие недостатки, поскольку он основан на двух предположениях; одно из них заключается в том, что толщина подкожного жира отражает постоянную долю общего жира в организме, а второе заключается в том, что участок, выбранный для измерения, представляет собой среднюю толщину измеряемого жира. Для большей точности результатов калипер должен быть точно калиброван, а рабочие поверхности должны иметь определенное постоянное давление на кожно-жировую складку.

Читайте также:  Как правильно лечить ожирение

Биоэлектрический импедансный анализ измеряет импеданс (сопротивление) потока электрического тока через жидкости организма. Сопротивление низкое в тощей массе, где содержится внутри- и внеклеточная жидкость и электролиты, и высокое в жировой ткани. Следовательно, импеданс пропорционален объему воды тела. Биоимпедансометрия — хорошая альтернатива для измерения процентного содержания жира в организме, когда жировая ткань находится в пределах нормальных отложений. Тем не менее, биоимпедансометрия имеет тенденцию переоценивать процент жировой ткани у худых людей и недооценивать процент жира у пациентов с ожирением.[17]

Сканирование с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) является полезным и точным методом оценки состава тела. В настоящее время DEXA-сканирование занимает приблизительно 5-20 минут.[18] Его способность исследовать состав тела во всем организме и отдельных сегментах тела также полезна для определения распределения жира и региональной минеральной плотности костей.

Лечение морбидного ожирения

Оптимальным считается постепенное снижение массы тела (не более чем 0,5-1 кг в неделю), направленное в большей степени на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений, чем на улучшение антропометрических показателей. Клинически значимым считают снижение массы тела более 10% от исходной. Целевые уровни показателей метаболизма:

  • уровень глюкозы в плазме натощак — не более 5,5 ммоль/л;
  • АД — не более 140/90 мм рт.ст.;
  • ХС ЛПВП — более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;
  • общий ХС — не более 5,2 ммоль/л;
  • триглицериды — не более 1,7 ммоль/л.

Весь период лечения делится на два этапа: снижения (3-6 мес.) и стабилизации (6-12 мес.) массы тела.

Немедикаментозное лечение

Включает диетотерапию, физические нагрузки и психотерапию. Рекомендуемая ВОЗ система питания предполагает снижение общей калорийности и ограничение потребления жира до 25-30% общей калорийности рациона.

Физиологическая суточная потребность энергии (в ккал) для женщин/мужчин:

• 18-30 лет:

(0,0621 × массу тела, кг + 2,0357) × 240/(0,0630 × массу тела, кг + 2,8957) × 240;

• 31-60 лет:

(0,0342 × массу тела, кг + 3,5377) × 240/(0,0484 × массу тела, кг + 3,6534) × 240;

• старше 60 лет:

(0,0377 × массу тела, кг + 2,7545) × 240/(0,0491 × массу тела, кг + 2,4587) × 240.

При низком уровне физической активности полученный результат умножают на коэффициент 1,1; умеренном — на 1,3; высоком — на 1,5.

Для снижения избыточной массы тела полученное значение рекомендуется уменьшить на 20%. В случае исходного потребления больным более 3000 ккал в сутки проводится постепенное снижение калорийности суточного рациона на 300-500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы суточного потребления калорий. Не рекомендуется сокращение калорийности суточного рациона у женщин менее 1200 ккал, а у мужчин — менее 1500 ккал в сутки.

Упрощенная методика расчета энергоемкости суточного рациона: 22 ккал на 1 кг массы тела. Рекомендуется частое (4-5 раз) дробное питание — 3 основных и 1-2 дополнительных приема пищи. Последний прием пищи необходимо осуществлять за 4 часа до отхода ко сну, при этом калорийность ужина не должна превышать 20% общей суточной нормы калорий. Необходимо сбалансировать питание по содержанию белков (15%), жиров (25-30%) и углеводов (55-60%).

Обязательной составляющей лечения ожирения является увеличение физической нагрузки. Предусмотрено включение аэробных физических упражнений (быстрая ходьба, легкий бег) как для снижения массы тела, так и для его дальнейшего поддержания. Всем больным рекомендуется выполнять упражнения не менее 40 минут в день, 5 раз в неделю, пульс во время нагрузки должен быть 100-120 ударов в минуту, при появлении одышки темп упражнения необходимо замедлить.

Медикаментозное лечение

Показано при неэффективности немедикаментозных методов лечения, либо снижении массы тела менее чем на 5% в течение трех месяцев лечения. Лекарственные средства, снижающие массу тела, не назначают беременным и в период лактации, детям и больным старше 65 лет. Наиболее распространенными препаратами являются сибутрамин и орлистат.

Орлистат назначают по 1 капсуле 3 раз в день, с основными приемами пищи. Длительность приема — более 3 мес. Доказана безопасность применения в течение 4 лет.

Сибутрамин (запрещен в США и ряде Европейских стран) принимают по 1 капсуле в первой половине дня. Длительность приема — не менее трех месяцев. Безопасность применения доказана в течение 2 лет.[19]

Однако, несмотря на проведенное лечение, консервативная терапия, включающая немедикаментозные и медикаментозные методы лечения, не может гарантировать долгосрочного снижения массы тела. В среднем только 10% больных с ожирением достигают целевых уровней показателей метаболизма и могут сохранить полученный результат более 24 мес. Существует четкая корреляционная связь между степенью ожирения и возможностью достичь целевого уровня метаболических показателей. Так, при ожирении 1 степени, 32,5% населения могут достичь и сохранить целевые уровни обмена веществ в течение 24 мес., при ИМТ более 50 кг/м2 этот показатель без применения хирургических методик равен 0,5-0,7%.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ожирения является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной массы тела у больных морбидным ожирением на длительный промежуток времени (более 15 лет). Такое снижение массы тела хорошо сочетается с прекрасным положительным эффектом в лечении различного рода метаболических нарушений и в частности сахарного диабета 2 типа.

В последнее десятилетие количество выполняемых бариатрических операций увеличилось в разы. Это в первую очередь связано с увеличением числа больных, страдающих ожирением, с другой стороны, хирургические методы лечения ожирения нашли свое признание среди врачей нехирургического профиля. Бариатрическая/метаболическая хирургия с недавних пор входит в национальные клинические рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа. Хирургические методы лечения эффективны, позволяют добиться программированной потери избыточной массы тела и стойкой ремиссии сопутствующих коморбидных заболеваний.

Наиболее популярными методами в бариатрической/метаболической хирургии являются:

  • лапароскопическое гастрошунтирование по Ру
  • продольная резекция желудка
  • бандажирование желудка
  • билиопанкреатическое шунтирование

Показания к выполнению бариатрических операций:

  • Бариатрическая/метаболическая хирургия является обоснованным методом лечения пациентов с ожирением III класса (ИМТ ≥40 кг/м2) независимо от качества контроля сопутствующих патологий, а также у тех пациентов с ожирением II класса (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2), у которых не удается добиться адекватного контроля гликемии за счет коррекции образа жизни и применения оптимальной медикаментозной терапии.
  • Бариатрическую/метаболическую хирургию также следует рассматривать в качестве способа лечения СД2 у пациентов с ожирением I класса (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) и с недостаточным контролем гликемии, несмотря на медикаментозное лечение с помощью пероральных или инъекционных лекарственных средств (включая инсулин).
  • Все пороговые значения ИМТ следует пересматривать с учетом генеалогии пациента. Например, у пациентов, которые являются выходцами из Азии, верхние значения показателей ИМТ следует уменьшать на 2,5 кг/м2.
  • Возраст пациента от 18 до 60 лет
  • Стабильное/устойчивое ожирение в течение более пяти лет.
  • Неудовлетворительные результаты после пищевой или лекарственной диеты в течение одного года.
  • Отсутствие иной эндокринной патологии.
  • Понимание и удовлетворительный настрой пациента.
  • Отсутствие алкогольной или наркотической зависимости.
  • Допустимый риск оперативного вмешательства.

Многие бариатрические хирургические процедуры являются эффективным способом снижения массы тела. Применение тех из них, которые включают более расширенные хирургические вмешательства, такие как RYGB, обычно ведет к более значительному снижению массы тела и к более глубоким изменениям метаболизма (по крайней мере, в начальных стадиях), чем применение менее инвазивных процедур, таких как LAGB. RYGB оказывает влияние на гормональную среду внутренних органов и вызывает ранние, не связанные с изменением массы, улучшения контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа. Не до конца ясно, насколько устойчивы данные изменения и насколько фундаментальный эффект они оказывают на движущие механизмы, лежащие в основе сахарного диабета 2 типа. В более длительные сроки основным благоприятным эффектом может быть снижение массы тела.[20]

Прогноз. Профилактика

По результатам систематического обзора литературы, проведенного Buchwald et al., сообщало?