Международные стандарты лечения ожирения

Содержание статьи

???? Клинические рекомендации Ожирение – 2020

Сокращённый вариант

Разработчик клинической рекомендации:

  • Российская ассоциация эндокринологов
  • Общество бариатрических хирургов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания

Ожирение — хроническое заболевание с избыточным накоплением жировой ткани, угрожающее здоровью, и основной фактор риска других хронических заболеваний.

1.2 Этиология и патогенез заболевания

Факторы формирования ожирения:

  • дисбаланс потребления и расхода энергии — высококалорийная диета, большие порции, нарушение суточного ритма питания при малоподвижном образе жизни;
  • наследственность (на 40-70%);
  • культурные традиции;
  • экологические изменения;
  • расстройства пищевого поведения.

Основные патогенетические механизмы ожирения:

  • гормональные и нейротрансмиттерные нарушения в работе оси «кишечник-головной мозг»,
  • количественные и качественные изменения кишечной микробиоты с развитием бактериальной эндотоксемии,
  • гипертрофия и гиперплазия адипоцитов с изменением секреторной функции — продукция адипокинов,
  • развитие инсулинорезистентности на фоне хронического воспаления жировой ткани.

Ожирение самостоятельное заболевание или синдром других заболеваний: СД 2, ССЗ, ЗНО, остеоартрозы и др.

Настоящие КР посвящены первичному ожирению.

1.3 Эпидемиология заболевания

Ожирение — одна из ведущих причин инвалидности и смертности.

В 2016 году (ВОЗ):

  • избыточный вес у более 1,9 млрд взрослых;
  • из них ожирение у более 650 млн;
  • мужчин с ожирением 11%, женщин — 15%.

В РФ на 2016 год:

  • избыточная масса тела у 62,0%;
  • ожирение у 26,2%.

1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

  • E66.0 Ожирение, обусловленное избыточных поступлением энергетических ресурсов
  • Е66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
  • E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
  • Е66.8 Другие формы ожирения
  • Е66.9 Ожирение неуточненное

1.5 Классификация заболевания

По этиологии:

  • первичное(экзогенно-конституциональное, алиментарное)
  • вторичное(симптоматическое):
    • с установленным генетическим дефектом,
    • церебральное,
    • вследствие эндокринопатий,
    • ятрогенное на фоне приема лекарств.

По ИМТ (ВОЗ, 1997г.) с риском сопутствующих заболеваний:

  • <18,5 дефицит массы тела, низкий риск;
  • 18,5- 24,9 нормальная масса, обычный риск;
  • 25,0-29,9 избыточная масса, повышенный риск;
  • 30,0-34,9 ожирение I степени, высокий риск;
  • 35,0-39,9 ожирение II степени, очень высокий риск;
  • ≥40 ожирение III степени, чрезвычайно высокий риск.

По стадиям:

  • избыточная масса тела — ИМТ ≥ 25,0-29,9 кг/м2, нет связанных с ожирением осложнений;
  • 0 стадии — ИМТ ≥ 30,0 кг/м2, нет связанных с ожирением осложнений;
  • 1 стадии — ИМТ ≥ 25,0 кг/м2, одно или несколько осложнений средней тяжести;
  • 2 стадии — ИМТ ≥ 25,0 кг/м2, одно или несколько тяжелых осложнений,
Читайте также:  Распространенность ожирения в мире воз 2015

1.6 Клиническая картина заболевания

Клиника определяется увеличенной массой тела и коморбидными заболеваниями:

  • повышение АД,
  • головные боли,
  • повышенное потоотделение,
  • одышка при физической нагрузки и в покое,
  • храп во сне,
  • нарушение менструального цикла,
  • снижение потенции у мужчин.

2. Диагностика заболевания, медицинские показания и противопоказания

Критерии установления диагноза: значение ИМТ ≥ 30 кг/м2.

  • Для диагностики: измерение массы тела, роста и определение ИМТ.
  • Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения: окружность талии (ОТ) ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин.

2.1 Жалобы и анамнез

Уточнение длительности заболевания, особенностей питания и образа жизни.

Расчет суточной энергетической ценности с учетом массы тела и физических нагрузок.

Анамнез лекарственного лечения ожирения и попытки снижения массы тела.

Сопутствующие ожирению состояния:

  • повышение АД, приём гипотензивных; инфаркт миокарда, ОНМК;
  • клиника СОАС;
  • желчнокаменная болезнь, панкреатит, вирусный гепатит;
  • регулярность менструального цикла или эректильная дисфункция.

2.2 Физикальное обследование

Осмотр кожных покровов:

  • стрии,
  • участки гиперпигментации,
  • характер оволосения.

Измерение АД подходящей к объему плеча манжетой.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Для исключения эндокринных причин ожирения:

  • ТТГ в крови,
  • гиперкортицизм — свободный кортизол в моче (суточный), или ночной подавляющий тест с 1мг дексаметазона, или свободный кортизол в слюне вечером;
  • исключить гиперпролактинемию;
  • выявление нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2 типа.

Анализ крови биохимический общетерапевтический.

При гипогонадизме:

  • общий и свободный тестостерон,
  • ЛГ,
  • ФСГ,
  • связывающий половые стероиды глобулин.

При ИМТ выше 40 кг/м2:

  • уровень ПТГ в крови;
  • 25(ОН)D.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

  • УЗИ органов брюшной полости для выявления ЖКБ и НАЖБП.
  • При СОАС — ночная пульсоксиметрия, по показаниям — полисомнография.
  • При АГ, ИБС, ХСН — ЭКГ и/или эхокардиографии.

2.5 Иные диагностические исследования

Кандидатам на хирургическое лечение:

  • консультации специалистов с опытом бариатрической хирургии:
    • эндокринолога,
    • хирурга,
    • терапевта/ кардиолога,
    • диетолога,
    • психиатра,
    • при необходимости — других специалистов;
  • дуплексное сканирование вен нижних конечностей;
  • женщинам — контрацепция при подготовке и 12-24 месяцев после операции;
  • ЭФГДС с тестами на Helicobacter рylori для предоперационного лечения.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, показания и противопоказания

3.1 Консервативное лечение

Цели:

  • снижение массы тела на 5-10% за 3-6 месяцев терапии:
    • для максимально возможного уменьшения риска здоровью,
    • для улучшения течения ассоциированных заболеваний,
  • поддержание достигнутого результата в течение года,
  • улучшение качества жизни.

3.1.1 Немедикаментозная терапия

Основа лечения — изменение образа жизни:

  • коррекции питания
  • расширения объема физических нагрузок.

Диета:

  • гипокалорийная с дефицитом 500-700 ккал от физиологической потребности,
  • сбалансированная по пищевым ингредиентам;
  • на этапе поддержания достигнутой массы тела — эукалорийная.

Нет данных об эффективности и безопасности голодания — не рекомендуется.

Обучение пациентов изменению образа жизни по структурированной программе.

Физическая активность — регулярные аэробные упражнения не менее 150 минут в неделю.

3.1.2. Медикаментозная терапия

Показания:

  • невозможность достижения клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов и/или на этапе удержания достигнутого результата;
  • вместе с немедикаментозными методами при средней/тяжелой стадии ожирения при наличии хотя бы одного ассоциированного осложнения;
  • ИМТ ≥ 30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при факторах риска и/или коморбидных заболеваниях.
Читайте также:  Как похудеть при сахарном диабете 2 типа с ожирением меню по дням

Оценка:

  • эффективности терапии через 3 месяца от начала, неэффективная терапия — снижение массы тела менее 5% от исходной;
  • безопасности терапии спустя 1-3 месяца от назначения препарата и далее каждые 3 месяца.

Лечение ассоциированных с ожирением заболеваний по соответствующим стандартам без использования лекарств, увеличивающих массу тела.

Не рекомендуются пищевые добавки и БАД — нет доказательств эффективности и безопасности.

При гипогонадизме у мужчин рассмотреть возможность тестостерон-заместительной терапии:

  • не снижается масса тела,
  • при снижении массы не восстанавливается эугонадный статус.

Зарегистрированы в РФ препараты для лечения ожирения: орлистат, сибутрамин, лираглутид.

Орлистат:

  • длительно действующий ингибитор желудочно-кишечной липазы,
  • не обладает системными эффектами,
  • ИМТ ≥ 30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при факторах риска и/или коморбидных заболеваниях,
  • 120 мг 3 раза/сутки во время еды или не позже часа после,
  • максимальная длительность лечения 4 года,
  • снижает холестерин независимо от степени снижения массы тела,
  • повышает вероятность образования камней в желчном пузыре,
  • существенно уменьшает факторы риска СД 2, ССЗ и ассоциированных заболеваний.

Противопоказания к орлистату:

  • острый панкреатит,
  • заболевания с диареей,
  • синдром хронической мальабсорбции,
  • холестаз.

Побочные эффекты орлистата:

  • жирный стул,
  • маслянистые выделения из прямой кишки,
  • императивные позывы на дефекацию,
  • учащение дефекации и недержание кала,
  • боли в животе,
  • выделение газов с некоторым количеством отделяемого,

Выраженность и продолжительность побочных эффектов зависят от потребления жиров.

Поливитамины принимаются через 2 часа после орлистата или перед сном.

Сибутрамин:

  • ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах ЦНС,
  • ускоряет чувство насыщения при увеличении энергозатрат,
  • ИМТ ≥ 30 кг/м2или ИМТ ≥27 кг/м2 при факторах риска и/или коморбидных заболеваниях,
  • чем выше исходный ИМТ, тем лучше может быть результат,
  • начальная доза 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи, при снижении массы за первый месяц менее 2 кг — увеличение до 15 мг,
  • лечение неэффективно при снижении менее 5% за 3 месяца,
  • максимальная длительность лечения 1 год,
  • достоверно снижает ТГ, ОХС, ЛПНП, увеличивает ЛПВП, уменьшает мочевую кислоту и гликированный гемоглобин,
  • лечение при обязательном врачебном наблюдении,
  • контроль АД и пульса 3 мес. каждые 2 недели, до 6 мес. ‒ ежемесячно, далее до 12 мес. ‒ ежеквартально,
  • отмена препарата при двукратном учащении пульса более 10 уд/мин, повышении АД более 10 мм рт.ст. или при 2-х измерениях более 140/90 мм рт.ст. при ранее компенсированной АГ.

Противопоказания к сибутрамину:

  • неконтролируемая АГ (АД выше 145/90 мм рт.ст.),
  • ИБС,
  • декомпенсация СН,
  • аритмии,
  • ЦВЗ,
  • окклюзии периферических артерий,
  • старше 65 лет,
  • тяжелые поражения печени и почек,
  • психические заболевания,
  • тиреотоксикоз,
  • феохромоцитома,
  • закрытоугольная глаукома,
  • ДГПЖ.

Побочные эффекты сибутрамина — в начале терапии неинтенсивные:

  • тошнота,
  • потеря аппетита,
  • запор,
  • сухость во рту,
  • изменение вкуса,
  • бессонница,
  • головная боль,
  • возбуждение,
  • потливость.
Читайте также:  Сиофор 500 дети ожирение

Сибутрамин в комбинации с метформином:

  • при ИМТ 27 кг/м2 с СД 2 типа и дислипидемией,
  • ИМТ более 30 кг/м2 у пациентов с предиабетом и факторами риска СД 2,
  • начальная доза ежедневно утром 1 таблетка (10 мг сибутрамина + 850 мг метформина),
  • при снижении менее 5% массы за 4 недели увеличение до 15 мг сибутрамина + 850 мг метформина,
  • терапия прекращается при снижении массы менее 5% за 3 месяца,
  • длительность лечения не более 1 года,
  • избегать приема алкоголя и лекарств с этанолом.

Лираглутид:

  • аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1),
  • усиление чувства наполнения желудка и насыщения, без повышения расхода энергии,
  • ИМТ ≥ 30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при факторах риска и/или коморбидных заболеваниях,
  • начальная доза 0,6 мг 1 раз/сутки, подкожно, увеличение на 0,6 мг/нед до 3,0 мг,
  • отменяется при снижении массы тела менее 5% за 3 месяца,
  • положительное влияние на динамику кардиометаболических факторов риска на фоне снижения массы,
  • предпочтителен при ожирении с ССЗ,
  • снижает тяжесть ночного апноэ, риск развития СД2,
  • благоприятный профиль безопасности и переносимости.

Противопоказания к лираглутиду:

  • медуллярный рак щитовидной железы в анамнезе,
  • МЭН II типа,
  • тяжелая депрессия,
  • суицидальные мысли или поведение,
  • тяжелая почечная и печеночная недостаточность,
  • ХСН IV ФК у пациента ≥75 лет,
  • ВЗК,
  • диабетический парез желудка.

Побочные реакции на лираглутид:

  • тошнота,
  • рвота,
  • диарея.

При ожирении с нарушением углеводного обмена:

  • метформин с лираглутидом,
  • комбинация метформина+сибутрамина.

3.2 Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии у пациентов 18-60 лет с:

  • ИМТ> 40 кг/м2,
  • ИМТ> 35 кг/м2 и тяжелых заболеваниях, течение которых ожирение ухудшает,
  • ИМТ ниже 35 кг/м2после консервативного лечения и возобновлении роста массы.

Противопоказания:

  • обострение язвенной болезни,
  • беременность,
  • ЗНО с ремиссией менее 5 лет,
  • психические расстройства: тяжелая депрессия, психозы, зависимости, психопатии,
  • заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время,
  • тяжелые необратимые изменения жизненно важных органов (ХСН III-IV ФК, ХПН и др.)

Операции:

  • лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка,
  • продольная резекция желудка,
  • гастрошунтирование,
  • билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки.

4. Медицинская реабилитация, показания и противопоказания

Не предусмотрена.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, показания и противопоказания

Пациентам, достигшим клинически значимого снижения массы тела (≥ 5% от исходной), рекомендуется:

  • удержание веса 1-2 года;
  • ежемесячное консультирование со специалистом (очное/дистанционное);
  • еженедельный контроль массы тела;
  • сохранение/расширение режима аэробных нагрузок;
  • эукалорийное сбалансированное питание.

При хирургическом лечении:

  • профилактика ТЭО в раннем послеоперационном периоде;
  • в первые дни после операции контроль гликемии не реже 4 раз/сутки страдающим СД 2;
  • восполнение дефицита витаминов, микро- и макронутриентов под контролем лабораторных показателей.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1. прогрессирующее нарастание массы тела, ухудшение течения коморбидных заболеваний и/или декомпенсация ассоциированных метаболических нарушений;

2. для бариатрической операций;

3. декомпенсация метаболических нарушение после бариатрической операции.

Показания к выписке пациента:

1. снижение массы тела;

2. улучшение течения коморбидных заболеваний и/или компенсация ассоциированных метаболических нарушений.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход)

Нет.

Источник