Ожирение и мышечная дистрофия

Жировая дистрофия (син. дистрофическое ожирение) — нарушение обмена цитоплазматического жира, сопровождающееся повреждением клеточных структур; выражается в увеличении количества жира в клетках, содержащих его в норме, в появлении жира там, где он обычно не встречается и образовании в клетках или во внеклеточном веществе жира необычного хим. состава.

Развитие Жировой дистрофии обычно связано с кислородным голоданием (тканевой гипоксией), поэтому она нередко встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях легких, анемиях, хроническом, алкоголизме и т. д. Жировая дистрофия возникает при многих инфекциях (дифтерии, туберкулезе, сепсисе и др.) и интоксикациях (фосфором, мышьяком, хлороформом, дихлорэтаном и др.), ведущих к обменным нарушениям, иногда при авитаминозах и одностороннем малобелковом питании, сопровождающемся дефицитом ферментов и липотропных факторов. Развитие Ж. д. может быть связано также с наследственным дефицитом ферментов, метаболизирующих определенные виды жиров (липоиды), что ведет к развитию наследственных системных липоидозов (см. Липидозы).

Появление жира в клетке или межклеточном веществе при Ж. д. может быть связано с поступлением его из крови и лимфы (жировая инфильтрация), распадом жиробелковых комплексов ультраструктурные компонентов клетки (жировая декомпозиция, или фанероз), с повышенным образованием жира из углеводов и белков (жировая трансформация), извращенным синтезом. В ряде случаев эти механизмы сочетаются или сменяют друг друга. Преобладание того или иного механизма развития Ж. д. связано не только со своеобразием причины, но и со структурнофункциональными особенностями органа (ткани), в к-ром развивается Ж. д. Изучение морфогенеза Ж. д. позволило объединить дистрофическое ожирение с так наз. простым ожирением (см.), связанным с инфильтрацией жиром цитоплазмы «здоровой» клетки.

Чаще всего Жировая дистрофия наблюдается в паренхиматозных органах — сердце, печени, почках, в клетках которых жир выявляется с помощью ряда гистохимических методов исследования (см.): судан III и шарлах окрашивают его в красный цвет, судан IV и осмиевая к-та — в черный, сульфат нильского голубого красит жирные к-ты в темно-синий цвет, а нейтральные жиры в красный. В сердце обнаруживают пылевидное или мелкокапельное ожирение мышечных клеток, развивающееся гл. обр. путем липофанероза: большинство митохондрий распадается, поперечная исчерченность волокон исчезает, ядро становится пикнотичным или подвергается лизису. Процесс имеет очаговый характер и наблюдается в группах мышечных клеток по ходу венозных кровеносных капилляров и венул. Скопления таких волокон имеют вид желто-белых полосок (цветн. рис. 5), которые хорошо заметны под эндокардом желудочков, особенно в области сосочковых мышц и трабекул. Эндокард становится исчерченным и пятнистым («тигровое сердце»). Сердце при Ж. д. увеличивается в размерах, камеры его растянуты, миокард дряблый, глинистого вида.

О Жировой дистрофии (ожирении) печени говорят в тех случаях, когда количество жира, содержащегося в гепатоцитах в норме, резко увеличивается и меняется его качественный состав. Ожирение может быть пылевидным, мелко- или крупнокапельным (рис. 1 и 2). Жировая капля оттесняет относительно сохранные органеллы на периферию гепатоцита, который становится перстневидным. В процесс вовлекаются единичные гепатоциты (так наз. диссеминированное ожирение), группы гепатоцитов (зональное ожирение) или вся паренхима печени (диффузное ожирение). В случаях гипоксии и интоксикации ожирение гепатоцитов возникает преимущественно центролобулярно, в других случаях (белково-витаминная недостаточность, ожирение, гиперлипидемия) — гл. обр. перипортально. При резкой жировой инфильтрации гепатоциты погибают, жировые капли сливаются и образуют жировые кисты, вокруг которых возникает клеточная реакция, развивается соединительная ткань. Печень при Ж. д. увеличена, дряблая, желтой или красно-коричневой окраски.

Жировая дистрофия почек чаще имеет резорбтивный характер (резорбтивное ожирение), т. е. связана с инфильтрацией эпителия проксимальных и дистальных отделов нефронов (цветн. рис. 6) и стромы жиром при гиперлипидемии, столь характерной для нефротического синдрома любой этиологии. В норме же жир встречается в эпителии тонкого сегмента (петель Генле), вставочных отделов канальцев и собирательных трубок. Обычно это нейтральный жир, холестерин, фосфолипиды. Жировая инфильтрация ведет к увеличению размеров почек, расширению коркового вещества, в к-ром появляются желтые вкрапления, заметные на поверхности и разрезе почечной паренхимы.

Ж. д. стенок сосудов (артерий) лежит в основе атеросклероза (см.). При этом в интиме артерий накапливаются не только холестерин и его эстеры, но и бета-липопротеиды и белки плазмы. Накапливающиеся крупномолекулярные вещества ведут к деструкции интимы, распадаются и омыляются. В результате в интиме образуется жиробелковый детрит, разрастается соединительная ткань, формируется фиброзная бляшка.

При наследственных липоидозах в тканях могут накапливаться цереброзиды (см. Гоше болезнь), сфингомиелины (см. Ниманна-Пика болезнь), ганглиозиды (Тея—Сакса болезнь и генерализованный ганглиозидоз), холестерин и его эстеры (семейный гиперхолестеринемический ксантоматоз).

Жировая дистрофия ведет к нарушению или выпадению функции органов, в которых развивается дистрофия. Ж. д. миокарда, напр., очень часто является морфол, выражением сердечной недостаточности (см.), а Ж. д. почек — морфологическим выражением нефротического синдрома (см.). В печени на фоне Ж. д. развивается цирроз. Жировая инфильтрация внутренней оболочки артерий может быть одной из причин нарушения проходимости сосудов.

Исход Ж. д. зависит от ее выраженности. Если она не сопровождается глубоким повреждением клеточных структур, то оказывается, как правило, обратимой. Глубокое нарушение обмена клеточного жира ведет к гибели клетки.

См. также Дистрофия клеток и тканей, Жировой обмен.

Библиография: Давыдовский И. В. Общая патология человека, с. 89, М., 1969; Ивановская Т. Е. и Цинзерлинг Л. В. Патологическая анатомия, с. 26, М., 1976; Сeров В. В. и Пауков В. С. Ультраструктурная патология, с. 142, М., 1975; Handbuch der allgemeinen Pathologie, hrsg. v. F. Buchner u. a., B. u. a., 1968; Molekulare Biologie der Zelle, hrsg. v. H. Bielka, Jena, 1973.

B. B. Серов.

Этиология

Разнородная группа заболеваний.
Все они являются наследственными прогрессирующими мышечными дегенеративными
процессами, но различаются по своим клиническим и патологическим признакам
и типу наследования. Генетический механизм многих из них в настоящее время
прояснен (табл. 180-1).

Клинические проявления отдельных
заболеваний (см. табл. 180-1)

Дистрофия Дюшенна. Х-сцепленная
мышечная дистрофия, поражающая исключительно мальчиков. Начало заболевания
в возрасте до 5 лет; симметричная и неуклонно прогрессирующая слабость
в мышцах бедер и плечевого пояса, затрудняющая движения при подъеме, беге,
прыжках. К 8-10 годам большинство детей нуждается в ортопедических аппаратах;
к 12 годам большинство детей не могут ходить. Больные редко живут более
25 лет.

Сопутствующие нарушения.
Сухожильные и мышечные контрактуры (в том числе ахилловых сухожилий),
прогрессирующий кифосколиоз, нарушение функции легких, кардиомиопатия,
интеллект снижен. Мышечная слабость сочетается с пальпаторно определяемым
увеличением и плотностью некоторых мышц (например, икроножных), что вначале
является результатом гипертрофии, а затем замещения мышц жировой и соединительной
тканью.

Лабораторные исследования.
Значительное повышение (в 20-100 раз) мышечных ферментов (КФК,
альдолаза), миопатическая кривая на ЭМГ; в биоптатах — наличие некротизированных
мышечных волокон с регенерацией, фагоцитозом и жировым перерождением мышечной
ткани. Диагноз может быть поставлен точно при обнаружении дистрофика в
мышечной ткани методом вестерн-блоттинга и (или) иммунохимической метки.
Мутации в дистрофин-гене могут быть доказаны примерно у двух третей больных
с помощью исследования кДНК. Изменения ЭКГ (увеличенный комплекс RS в отведении
V,, глубокий Q в грудных отведениях) свидетельствуют о наличии кардиомиопатии.

Определение носителъства.
Сывороточная КФК повышена у 50% женщин-носителей. Хотя ген и его
производное (дистрофии) еще не идентифицированы, в практике можно использовать
пробы на кДНК для определения носительства и пре-натальной диагностики.

Осложнения. Включают
дыхательную недостаточность и инфекционные заболевания, аспирацию и острую
гастрэктазию. ЗСН и сердечные аритмии также осложняют течение кардиомиопатии.
Пассивное растяжение мышц, тенотомия, пш-нирование, физиотерапия, вспомогательные
механические устройства и отказ от длительной иммобилизации — все эти меры
симптоматической терапии могут быть полезны.

Таблица 180-1 Прогрессирующие мышечные
дистрофии

 

Таблица 180-1 Продолжение

 

Источник: Mendell JR, Griggs
RC, НРШ-13, с. 2384.

Лечение. Пока
не разработано. Преднизон, 0,75 мг/кг/сут может замедлить про-грессирование
заболевания на период до 3 лет.

Дистрофия Беккера (доброкачественная
псевдогипертрофическая). Менее тяжелая и реже встречающаяся, чем дистрофия
Дюшенна, с более медленным течением и более поздним началом (5-15 лет),
но со сходными клиническими и лабораторными признаками. Это заболевание
также является результатом дефекта в ди-строфин-гене.

Миотоническая дистрофия.
Аутосомно-доминантное
заболевание, при котором мышечная слабость проявляется в возрасте 20-30
лет, с первоначальным вовлечением мышц лица, шеи и дистальных мышц конечностей.
Это приводит к возникновению типичной внешности, характеризующейся птозом,
гипотрофией височных областей, отвисшей нижней губой и опущенной нижней
челюстью. Миотония проявляется в характерной неспособности больного быстро
расслабить мышцы после сильного напряжения (например, после плотного сжатия
кисти в кулак) и длительном сокращении мышц после постукивания (например,
по языку или возвышению большого пальца кисти).

Сопутствующие нарушения:
алопеция лобной части, задняя субкапсулярная катаракта, атрофия
гонад, дыхательные и сердечные нарушения, эндокринная патология, интеллектуальные
расстройства и гиперсомния.

Лабораторные исследования.
Уровень КФК нормален или слегка повышен, характерные признаки миотонии
и миопатии на ЭМГ, типичные признаки повреждения волокон в мышечных биоптатах.
Осложнения со стороны сердца, включая полную сердечную блокаду, представляют
серьезную угрозу жизни больного. Следует тщательно контролировать дыхательную
функцию, так как хроническая гипоксия может вести к развитию легочного
сердца.

Ранняя диагностика.
У больных имеется нестабильный участок ДНК с повышенным количеством
CTG-триплетных повторов в хромосомном локусе 19ql3.3. Молекулярно-генетические
исследования способствуют раннему выявлению и пре-натальной диагностике.

Лечение. Фенитоин,
прокаинамид, хинин применяются в лечении миотонии, но требуется осторожность
у больных с заболеваниями сердца (опасность ухудшения сердечной проводимости).
Имплантация водителя сердечного ритма необходима больным с синкопе или
сердечной блокадой. Применение ортопедических аппаратов может укрепить
«висячие» стопы, стабилизировать голеностопные суставы, уменьшить частоту
падений.

Плечелопаточно-лицевая
дистрофия. Обычно медленно прогрессирующее, умеренной тяжести заболевание,
начало которого приходится на возраст 30-40 лет. Развивается мышечная слабость
лица, плечевого пояса и проксимальных мышц рук, что сопровождается атрофией
двуглавых и трехглавых мышц, появлением «крыловидных лопаток» и скошенных
плеч. Слабость мимической мускулатуры выражается в неспособности свистеть
и потере выразительности лица. Свисание стоп и слабость ног может вызывать
падения больного и прогрессирующее затруднение движений.

Лабораторные исследования.
Уровень КФК нормален или слегка повышен, смешанные признаки миопатии-невропатии
на ЭМГ и в биоптатах мышц. У больных определяются мутации в хромосоме 4q35.
Специфическое для этого локуса генетическое исследование проводят для выявления
носительства и в пренатальной диагностике. Ортопедические средства и другие
стабилизационные меры могут быть полезны для отдельных больных.

Реже встречающиеся дистрофии

Лопаточно-перонеальная
дистрофия. Клиническая картина такая же, как при плечелопаточно-лицевой
дистрофии, но нет мышечной слабости лица, возможны явления кардиомиопатии.
В большинстве случаев заболевание начинается в среднем возрасте и наследуется
по аутосомно-доминантному типу, но может встречаться и форма болезни с
ранним началом, другим механизмом генетической передачи (связанный с Х-хромосомой,
рецессивный), с клиническими проявлениями суставных контрактур и кардиомиопатией
(тип Эмери—Дрейфуса).

Глазоглоточная дистрофия
(прогрессирующая наружная офтальмоплегия). Начало заболевания в возрасте
50-60 лет с явлениями птоза, ограничения экстраокулярных движений, лицевой
и крикофарингеальной мышечной слабости. Крикофа-рингеальная мышечная слабость
ведет к ахалазии, дисфагии и аспирации. Так как нарушения движений глаз
носят хронический характер, они редко ведут к дипло-пии. Большинство больных
испанского или франко-канадского происхождения.

Дистрофия мышц поясов
конечностей. Возможно, представляет собой группу заболеваний, ключевым
симптомом которых является слабость проксимальных мышц верхних и нижних
конечностей. В зависимости от конкретного подтипа наблюдаются различия
в возрасте больных, на который приходится начало болезни, скорости прогрессирования,
тяжести клинических проявлений и в сопутствующих осложнениях (сердечные,
дыхательные). Лабораторные показатели включают: повышенный уровень КФК
и признаки миопатии на ЭМГ и в биоптатах мышц.

Таблица 180-2 Токсические миопатии

Очаговые (фокальные) миопатии: пентазоцин,
меперидин, героин.

Генерализованные миопатии:

А. Воспалительные: циметидин, D-пеницилламин,
прокаинамид 

Б. Мышечная слабость и миалгии: зидовудин,
хлорохин, клофибрат, колхицин, глюкокортикоиды, эметин, аминокапроновая
кислота, лабеталол, пергексилен, пропанолол, винкристин, ниацин, циклоспорин 

В. Рабдомиолиз и миоглобинурия: алкоголь,
героин, амфетамин, клофибрат, ловастатин, гемфиброзил, аминокапроновая
кислота, фенциклидин, барбитураты, кокаин

Г. Злокачественная гипертермия: галотан,
этилен, диэтилэфир, метоксилфлуран, этилхлорид, трихлорэтилен, галламин,
суксинилхолин, лидокаин, мепивакаин

Источник: Mendell JR, Griggs
RC, HPIM-13, p. 2392.

Дистальная дистрофия.
Группа редко встречающихся заболеваний, среди которых выделяют несколько
вариантов с началом в различном возрасте и разным типом наследования. Обычно
проявляются мышечной слабостью кистей и стоп с медленным распространением
на проксимальные мышечные группы. Повышен уровень КФК; признаки миопатии
на ЭМГ и в биоптатах мышц.

Метаболические миопатии

Возникают в результате нарушения
утилизации мышцами глюкозы и жирных кислот как источников энергии. У больных
определяется либо острый синдром миалгии, миолиза и миоглобинурии, либо
хронически прогрессирующая мышечная слабость. Для точной диагностики необходимо
провести биохимическое и ферментативное исследование биоптатов мышц. Тем
не менее мышечные ферменты, ЭМГ и биоптаты мышц, как правило, выявляют
патологические изменения, и на их основании можно заподозрить конкретное
заболевание.

При детских и младенческих
формах гликогеновой болезни часто определяются сопутствующие расстройства
с нарушением функции сердца, печени и эндокринной системы, симптомы которых
могут затруднить диагностику мышечных нарушений. Формы, встречающиеся у
детей и взрослых, могут имитировать мышечную дистрофию или полимиозит.
При некоторых типах заболевания его проявлением может быть один из приступов
мышечных судорог или мышечная усталость, спровоцированная нагрузкой. Лактат-тест
ишемии предплечья имеет диагностическую ценность, так как отсутствует повышение
уровня молочной кислоты в сыворотке после нагрузки (характерного для нормы).
Нарушение метаболизма жирных кислот проявляется клиническими признаками,
сходными с описанными выше. У некоторых больных определяются мышечные судороги,
спровоцированные нагрузкой, мио-лиз и миоглобинурия; у других клиническая
картина напоминает полимиозит или мышечную дистрофию. Иногда эффективны
специальная диета (включающая жирные кислоты с цепочками средней длины,
обогащенными триглицеридами), добавление карнитина внутрь или глюкокортикоиды.

Прочие миопатии

Миопатии могут быть связаны
с эндокринными нарушениями, особенно с гипо-или гиперфункцией щитовидной
железы, околощитовидных желез и надпочечников. Лекарственные препараты
(особенно глюкокортикоиды) и определенные токсины (в том числе алкоголь)
— частые причины миопатии (табл. 180-2); в большинстве случаев мышечная
слабость бывает симметричной и поражает проксимальные мышцы поясов конечностей.
Частые симптомы: мышечная слабость, миалгия, судороги. Диагностика часто
зависит от трактовки признаков миопатии при лечении основного заболевания
или устранении этиологического агента, так как лабораторные исследования
мышечных ферментов, ЭМГ, и даже мышечных биоптатов, не дают специфических
данных для диагноза.