Ожирение от гормональных лекарств

:

Миф о женщинах, растолстевших из-за гормональных препаратов, появился в 50-е годы 20-го столетия. В этот период были выпущены противозачаточные таблетки первого поколения. В них было 50 мкм эстрогена. Что это значит?

Для женского организма 50 мкм эстрогена — очень большая доза. У девушек из-за высокой концентрации гормонов нарушался метаболизм. Тело не сжигало все съеденные калории, и они накапливались в проблемных местах:

  • в области живота;
  • на бедрах;
  • в груди.

Убрать жировые отложения было сложно, ведь женщины страдали не только от плохого обмена веществ. Пациенток мучил «волчий» голод. Аппетит уменьшался только после отмены оральных контрацептивов.

Да, препараты первого поколения не были идеальными, однако медицина не стоит на месте. Ученые уменьшили дозу эстрогена в 2 раза и создали ОК третьего поколения. У гормональных таблеток минимум побочных эффектов.

Гинекологи утверждают, что пациентки, принимающие противозачаточные средства, редко набирают больше 1-3 кг. А маленькие колебания массы тела обычно вызывает застой жидкости или небольшое повышение аппетита. Не переживайте, с этими последствиями можно бороться. И мы сейчас расскажем как именно.

Ответственный подход

Замечено, что российские пациентки совершают одну, но глобальную ошибку. Они подбирают гормональные таблетки самостоятельно. Спросили у подруги, посоветовались с девочками на форуме, почитали статьи — и пошли в аптеку покупать КОК. Так делать не в коем случае нельзя!

Подбирать противозачаточные препараты должен только гинеколог. Желательно, гинеколог-эндокринолог, квалифицированный специалист, который разбирается в гормонах и строении женской половой системы.

Процедура проста. Вы записываетесь к врачу и на приеме сообщаете, что хотите принимать ОК. Гинеколог проводит осмотр, направляет Вас на УЗИ органов малого таза и предлагает сдать кровь на уровень гормонов. Каких? Все индивидуально и зависит от врача, но желательно проверить:

1. прогестерон;

2. тестостерон общий и свободный;

3. эстроген;

4. тироксин.

Комплексное обследование поможет врачу подобрать препараты, которые подходят именно Вам. А это значит, что риск побочных эффектов будет минимальным

Водно-солевой баланс

Увеличение объемов может быть связано с появлением отеков. Их причина в том, что из-за прогестерона жидкость задерживается в мягких тканях. Первыми страдают ноги и лицо. Есть несколько способов исправить это.

1. Контролируйте количество съедаемой соли. Она, как и прогестерон, мешает организму выводить лишнюю жидкость. Уберите из своего рациона фаст-фуд и снеки — в них очень много соли и калорий, но минимум витаминов и минералов. Также не злоупотребляйте соленой и вяленой рыбой, маринованными овощами и салом.

2. Добавляйте соль в готовые блюда. Если еда без соли кажется вам невкусной, то старайтесь солить первые и вторые блюда уже после приготовления, в тарелке. Старайтесь употреблять рыбу и мясо без соли. Не злоупотребляйте и соевым соусом. Продукты животного происхождения всегда содержат немного натрия.

3. Не забывайте пить чистую воду. Негазированную, без минеральных добавок. Из-за прогестерона в организме много лишней жидкости, но если сократить употребление воды, замедлится метаболизм. А замедление метаболизма приводит к появлению жировых отложений, от которых избавиться намного сложнее, чем от отеков.

Вода разжижает кровь. Она уменьшает вероятность тромбоза и варикозного расширения вен. Ежедневная порция жидкости зависит от массы тела. Девушка со стандартным телосложением должна выпивать минимум 1,5 л. А красавицам в теле рекомендуют поднять планку до 2 л.

Жидкое спасение

Лучше всего пить негазированную воду. Правильный питьевой режим позволит никогда не столкнуться с проблемой лишнего веса. Ниже написаны правила, которые, возможно, многие из вас уже слышали от фитнес-тренеров или диетологов. Но многие женщины почему-то забывают о прописных истинах и поэтому поправляются на ОК. Итак, вспоминаем маленькие хитрости для идеальной фигуры:

1. Выпивать 300-400 мл холодной воды за полчаса до каждого приема пищи. Жидкость запускает обмен веществ и заполняет желудок. Аппетит притупляется, и вы съедаете меньшую порцию.

2. Начинайте утро со стакана теплой воды с долькой лимона или 1 ч. л. меда (а не с чашки кофе). Можно добавить свежий корень имбиря, щепотку корицы или 100-200 мл грейпфрутового сока. Витаминный коктейль запускает обменные процессы и улучшает работу кишечника.

3. Голод через полчаса после сытного обеда поможет заглушить стакан воды.

4. Боремся с ночными перекусами. Для этого на прикроватном столике поставьте графин с водой и выпейте целый стакан жидкости, как только захочется пойти заглянуть в холодильник.

Научиться пить воду сложно. Мозг предпочитает калорийную газировку, чай или кофе с 3 ложечками сахара. Шоколадную конфету, а не что-то невкусное и несладкое. Но можно обмануть подсознание. Носите воду с собой в красивой бутылочке или термосе. Во-первых, теперь вода будет ассоциироваться с приятным. А во-вторых, срабатывает закон сохранения энергии. Зачем тратить время на заваривание чая, если вода всегда под рукой? Особенно, если в воде плавает кусочек ароматного лимона или апельсиновая корочка.

Такая маленькая хитрость научит вас выпивать дневную порцию жидкости, и вы не поправитесь от оральных контрацептивов.

Почему на надо пить диуретики?

Страх перед лишними килограммами иногда толкает нас на необдуманные поступки. Например, заставляет принимать мочегонные препараты. Да, кажется, что ничего плохого не произойдет, если вы купите травяной чай от отеков, это ведь напиток из натуральных компонентов. Если не поможет, то точно и не навредит. К сожалению, это мнение ошибочно.

Диуретики, синтетические и натуральные, выводят из организма не только воду, но и полезные микро- и макроэлементы. Вымывается кальций, калий, магний, аскорбиновая кислота, зато остается соль. Натрий откладывается в костях и мягких тканях. Регулярный прием мочегонных препаратов приводит к запуску целой цепочки негативных последствий.

Читайте также:  От ожирения гомеопатия показания к применению

Сначала вы заметите снижение трудоспособности и нарушение сна. Повышенная утомляемость дополнится тахикардией и аритмией. Из-за того что диуретики ослабляют мышцы органов малого таза и кишечника, участятся позывы в туалет, а мочеиспускание будет маленькими порциями. Происходит застой каловых масс в кишечнике, может начаться опасная интоксикация. В итоге замедляется метаболизм, что, как мы уже выяснили, и способствует набору веса. То есть принимая диуретики бесконтрольно для потери веса, вы можете получить совсем обратный эффект.

Диета от отеков

Отеки из-за оральных контрацептивов можно уменьшить щадящим способом. Введите в рацион продукты, в которых много калия. Минерал укрепляет мышцы, а еще нежно очищает мягкие ткани от застоявшейся жидкости. Взрослый человек должен за сутки употреблять 4,7 мг калия.

Вашему вниманию список продуктов с высоким содержанием калия:

1. Картофель. Запеките овощ среднего размера в духовке без майонеза и растительного масла, с минимумом специй. Употребляйте картошку на обед, чтобы организм успел потратить полученные калории.

2. Фасоль. Регулярное употребление бобовых может стать причиной вздутия и метеоризма. Однако 2-3 раза в неделю можно приготовить порцию фасоли и добавить к блюду веточку укропа. Он минимизирует образование газов в кишечнике.

3. Вкусные и сладкие сухофрукты. Точнее, только некоторые из них. В изюме и финиках много витаминов, но вот концентрация калия не слишком высокая. Зато в кураге и черносливе этого мочегонного минерала предостаточно. Замените сухофруктами конфеты — это намного полезнее для фигуры. В сутки съедайте не больше 5-6 ягод, помните о калориях.

4. Авокадо (мякоть). В ней много калия и других витаминов, полезных для кожи и фигуры. Добавляйте мякоть экзотического фрукта в салаты или на бутерброды с цельнозерновым хлебом, а сверху можно положить тоненький ломтик лосося. Кстати, красная рыба тоже содержит калий.

5. Апельсины и др.цитрусовые. Пейте свежевыжатый сок из оранжевых цитрусов. Съедайте крупный апельсин на завтрак или обед. Это поможет снизить негативный эффект от приема оральных контрацептивов. Но следует помнить об особенностях некоторых цитрусовых. Грейпфруты хоть и содержат витамины, но могут нейтрализовать гормональные препараты.

6. Шпинат. В 100 г зеленых листочков — 558 мг калия. Чтобы организм получил полезный минерал, шпинат нужно употреблять в сыром виде. Зелень сочетается с отварным мясом и паровой рыбой. А еще из шпината можно приготовить вкусный смузи.

7. Тыква. Она богата калием и ценный источник пищевых волокон. Клетчатка очищает кишечник от токсинов, улучшает пищеварительные процессы, стимулирует метаболизм и помогает похудеть.

8.Тыквенные семечки. Они полезны для нашей печени. Ведь именно этот орган первым страдает из-за приема оральных контрацептивов. Иногда гормональные препараты замедляют обменные процессы и приводят к накоплению плохого холестерина. А сырые тыквенные семечки выводят жировые отложения и токсины из внутренних органов, ускоряют метаболизм и защищают фигуру от лишних килограммов.

Активный образ жизни и правильное питание

Итак, вы отказались от приема мочегонных чаев и таблеток. Теперь исключаем вторую ошибку, которую могут совершить девушки — диету. Девушкам категорически запрещено голодать или употреблять только один тип продуктов (например, гречку на воде). Диеты убирают лишние килограммы лишь на несколько дней или недель, но затем жировые отложения возвращаются. А все из-за того, что голодание замедляет и без того плохой метаболизм.

Если вы боритесь за стройность фигуры, перейдите на правильное питание. Оно подразумевает отказ от полуфабрикатов, консервированного мяса и рыбы, жиров животного происхождения и сахара. Можно позволить себе суши с бурым рисом из лосося или огурца.

Придерживайтесь правила «70/25/5». Значит, что большая часть вашего рациона должна состоять из белковой пищи:

  • куриной грудки,
  • яичного белка,
  • говядины,
  • бобовых культур,
  • морской рыбы.

Целых 25% припадает на сложные углеводы, которые содержатся в крупах. А 5% — это жиры растительного происхождения. Например, мякоть авокадо или оливковое масло.

Купите кухонные весы и скачайте на смартфон программу для подсчета калорий. Взвешивайте каждую порцию и подсчитывайте баланс между полученной энергией и оставшейся.

На случай сильного голода употребляйте свежие овощи. Подойдет даже белокочанная капуста или сырая морковь. Овощи содержат минимум калорий и много клетчатки, поэтому быстро утоляют аппетит, но не откладываются на боках и животе.

Дополните правильное питание спортом. Это может быть и утренняя пробежка, и 15-минутная зарядка. Отжимания и приседания — стресс для организма, но стресс полезный. Упражнения запускают обменные и жиросжигающие процессы. Закрепить результат можно вечерней йогой или медитацией. Восточная гимнастика укрепляет нервную систему, помогает расслабиться.

Оральные контрацептивы не настолько страшны, как вам кажется. Опытный врач-гинеколог подберет препарат, основываясь на результатах ваших анализов, чтобы минимизировать риск набора лишнего веса.

Источник

Гормональное ожирение: причины, диагностика и лечение

Гормональным ожирением признается обменное нарушение, вызывающее рост массы тела в связи с неправильной выработкой гормонов. Особенностью данного типа расстройства является сохранение повышенного веса, несмотря на правильное диетическое питание и регулярные спортивные нагрузки.

Этот вид ожирения встречается среди мужчин и женщин любого возраста. Если нарушение здоровья связано с гормональным дисбалансом, то масса тела больного продолжает увеличиваться вне зависимости от предпринятых попыток похудеть.

В данном случае основной причиной избыточного веса является не переедание, а серьезный гормональный дисбаланс, нарушающий основные обменные процессы. Для выяснения конкретной причины патологии пациенту следует обратиться к эндокринологу, который поможет справиться с заболеванием и даст рекомендации по нормализации массы тела.

Читайте также:  Журналов ожирение и метаболизм

Причины набора веса

Вызвать ожирение по гормональным причинам могут следующие неблагоприятные факторы:

  • Переизбыток пролактина. Гормональное вещество вырабатывается железами внутренней секреции, расположенными в органах репродуктивной системы. Пролактин необходим для подготовки женского организма к периоду грудного вскармливания новорожденного ребенка.

В медицине выявлены случаи, когда избыточное количество гормона вырабатывается у пациенток, которые не находятся в состоянии беременности. Патология вызывает чрезмерный аппетит, выделения из сосков, отечность, набухание груди, нарушение менструального цикла.

  • Болезни щитовидной и поджелудочной железы.
  • Расстройства функционирования коры головного мозга. Внутренние органы вырабатывают инсулин и тиреоидные гормоны. Если в крови обнаруживается нехватка этих веществ, нарушается нормальный сахарный обмен. Глюкоза перестает давать организму достаточное количество энергии. Это вызывает отложение жира, снижение работоспособности, чувство усталости и вялости. Значительно замедляется метаболизм, у больных наблюдается отечность и одутловатость.
  • Дефицит эстрогенов. Вызывает образование жировых отложений преимущественно в ягодичных и бедренных областях. Нехватка женских половых гормонов приводит к депрессивным состояниям, неожиданным перепадам настроения, снижению сексуального влечения, ухудшению внимания и памяти. Возникают патологии репродуктивной системы.
  • Заболевания гипоталамуса и гипофиза. Вызвать нарушение работы желез внутренней секреции могут травмы головы, неудачные операции, новообразования доброкачественного и злокачественного характера. При поражении гипоталамуса больные часто высказывают жалобы на постоянную жажду и голод, перепады температуры тела, снижение либидо, эмоциональную нестабильность.
  • Принудительное прерывание беременности или выкидыш.
  • Использование гормональных лекарственных препаратов или антидепрессантов.
  • Врожденные патологии органов эндокринной системы.

Диагностика гормонального расстройства

Выявить причину ожирения можно после прохождения комплексного исследования, включающего:

  • Наружный осмотр больного.
  • Общий анализ крови.
  • Анализ крови на гормоны.
  • УЗИ, МРТ и КТ.

Как вылечить гормональное ожирение

Коррекция патологического состояния осуществляется с учетом поставленного врачом-эндокринологом диагноза. Специалист может направить пациента на дополнительное консультирование к диетологу, неврологу, гинекологу или урологу.

После диагностики заболевания медик рекомендует придерживаться индивидуальной схемы комплексной терапии. Обычно лечение включает:

  • Прием медикаментозных препаратов. Назначаются средства для коррекции болезненной симптоматики, подавления неконтролируемого чувства голода, повышения иммунитета.
  • Отмену или замену лекарств, вызывающих гормональный дисбаланс.
  • Коррекцию распорядка дня. Пациенту необходимо придерживаться рекомендованного режима сна и бодрствования.

Важно регулярно выполнять увеличивать физическую нагрузку для ускорения метаболизма и активизации кровообращения. На начальных этапах лечения достаточно совершать ежедневные прогулки. Когда организм привыкнет к нагрузке, можно начать занятия танцами, гимнастикой, плаванием, йогой и другими видами спорта.

  • Строгое соблюдение диеты. Больному необходимо придерживаться правильного дробного питания. Сбалансированный рацион предполагает прием необходимого количества воды, белков, жиров и углеводов.

До восстановления нормальной массы тела из меню необходимо исключить быстрые углеводы, вредные жиры, алкогольные напитки. Основу рациона должны составлять свежие овощи и фрукты, крупы, злаки, зерновые культуры, молочные продукты, нежирные сорта рыбы и мяса. Допускается прием небольшого количества орехов, сухофруктов, оливкового масла. Рекомендуется ограничение сахара и соли.

  • Оперативное вмешательство. Применяется в тяжелых случаях, когда консервативная терапия не дает результата. Хирургическое лечение рекомендовано при новообразованиях и вложенных патологиях репродуктивных органов.

Источник

Возможности медикаментозной терапии ожирения

Ожирение является серьёзным заболеванием, в процессе которого в человеческом организме происходит избыточное накопление жировых клеток. Это приводит к патологическому увеличению веса, деформации фигуры и присоединению опасных патологий. Подавляющее большинство случаев ожирения обусловлено чрезмерным перееданием (более 90%), гиподинамией и обменными нарушениями.

Проблематика ожирения

Об ожирении медики говорят, если масса тела человека увеличена на 20 и более процентов от нормы. Когда жировая ткань начинает интенсивно расти, это ведёт не только к физическому и психическому дискомфорту, но и к серьёзным заболеваниям практически всех систем и органов. Страдают позвоночник, суставы, сердце, желудочно-кишечный тракт, а развитие гипертонической болезни по причине атеросклероза, увы, становится обычным явлением. Инвалидизация при тяжёлых случаях ожирения тоже не редкость.

При ожирении часто возникают:

  • разные формы артериальной гипертензии;
  • гипергликемические состояния;
  • дислипидемия (расстройство жирового обмена);
  • ИБС;
  • остеоартриты;
  • болезни желчного пузыря;
  • злокачественные новообразования.

Больше половины американцев, к сожалению, имеют избыточный вес, поэтому в США рост смертности населения в последнее время очень велик. В дальнейшем может произойти увеличение смертности до 300 000 человек ежегодно.

Точные механизмы, обуславливающие связь ожирения и гипертонии, пока неизвестны, однако более 70% случаев этого заболевания медики ассоциируют именно с ним. Научная литература приводит много доказательств роста артериального давления, когда человек начинает сильно прибавлять в весе. Напротив, если вес снижается до нормы, давление снижается и тоже приходит к нормальным показателям.

Установлено негативное влияние ожирения и на липопротеиновый обмен. При лишнем весе в организме повышается количество липопротеидов и триглицеридов, имеющих низкую плотность. Что касается этих же веществ высокой плотности, их становится всё меньше. Кроме того, установлена связь между ожирением и чувствительностью к инсулину, за которую в организме отвечают инсулиновые рецепторы (более половины клинических случаев протекают именно так). Чем больше вес у человека, тем сильнее резистентность к инсулину — с дальнейшим развитием сахарного диабета.

Как обследуют таких пациентов?

Обследуя больных, врачи проводят оценку их состояния согласно трём основным критериям:

  • индексу массы тела (ИМТ);
  • обхвату талии (её окружности);
  • абсолютному статусу риска.

Индекс массы тела является показателем связи между ростом и весом. Его вычисляют в виде отношения фактического веса человека к росту. Что касается обхвата талии, по нему можно определить, насколько у больного выражено ожирение по висцеральному типу. Известно, что высокая степень ожирения по центральному типу может стать причиной развития сердечных и сосудистых патологий. Например, больные с сопутствующими ожирению нарушениями (сахарным диабетом, ИБС, атеросклерозом сосудов, синдромом остановки дыхания во сне) склонны к появлению осложнений и часто умирают преждевременно

Читайте также:  Лечение чесноком от ожирения

Факторы риска, по причине которых часто возникают болезни сердца и сосудов, включают:

  • АГ (давление от 140 на 90 и выше);
  • дислипидемию (нарушение жирового обмена, при показателях ЛПНН более 160 мг/дл, а ЛПВП — менее 35);
  • нарушения гликемии (от 110 мг/дл натощак и выше);
  • курение;

Также сюда относят и отягощённую наследственность по сердечно-сосудистым болезням.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Лекарства, снижающие вес, и их действие

Прежде всего, к ним относят симпатомиметики. Их основная функция заключается в том, чтобы подавить аппетит. Нервные окончания центра насыщения, который расположен в области гипоталамуса, под воздействием препаратов высвобождают два вещества: допамин и норэпинефрин. Симпатомиметики подавляют избыточную секрецию желудка, что тоже способствует снижению веса.

В США сейчас допустимо назначение и использование следующих симпатомиметиков:

  • бензфетамина;
  • фендиметразина;
  • фентрамина;
  • диэтилпропиона.

Из всех препаратов врачи чаще всего назначают фентермин, так как он эффективен при различных схемах применения (и короткие, и длительные курсы с ежедневным приёмом). Весовая потеря при его употреблении может составить от 5 до 15%. Если сочетать фентермин с низкокалорийной диетой, можно добиться ещё более впечатляющих результатов. Однако со временем к нему развивается толерантность, и потеря веса становится меньше, поэтому назначать его лучше короткими курсами, лимитируя дозу. При этом индекс массы тела пациента должен составлять больше 27-30 кг/м2.

Не следует назначать препарат больным с выраженной артериальной гипертензией и сердечными заболеваниями. Также риск возникновения зависимости от него очень высок, если пациент имеет в анамнезе лекарственную зависимость, фентермин ему противопоказан.

Дозировка фентермина — 8 мг троекратно в сутки за полчаса до приёма пищи. Можно назначать его однократно, от 15 до 37,5 мг. Чтобы избежать нарушений сна, оптимальное время приёма лекарства следует рассчитывать так, чтобы получить его последнюю дозу вечером, за шесть часов до отхода ко сну. Однократное применение фентермина оптимально незадолго до завтрака или спустя один-два часа после.

Ещё один известный препарат — сибутрамин. Механизм его действия основан на ингибировании обратного захвата сразу нескольких веществ в ЦНС. Это:

  • допамин;
  • серотонин;
  • норэпинефрин.

Благодаря тому, что уровень норэпинефрина и серотонина в нервной системе становится выше, человек не испытывает чувства голода или сильного аппетита, поэтому начинает потреблять гораздо меньше калорий. При этом существенная потеря веса наблюдается даже в том случае, если пациентам не назначено гипокалорийное питание. Максимальной она становится спустя полгода после регулярного приёма сибутрамина, а лечебный эффект стойко держится примерно год. Препарат хорошо подходит для пролонгированного терапевтического курса. Также у больных улучшаются:

  • гликемические показатели;
  • липидный профиль.

Один из ценных лечебных эффектов — уменьшение абдоминального ожирения. Однако если у больного гипертоническая болезнь или сердечные заболевания, ему не рекомендуется назначать сибутрамин. Если его назначают, необходим регулярный контроль АД и деятельности сердца.

Индекс массы тела пациента при назначении сибутрамина должен быть равен 30 кг/м2. Безусловно, лечение должно быть комплексным, в сочетании с диетой с низким содержанием калорий. Принимают сибутрамин в начальной дозировке от 10 мг в утреннее время суток, под наблюдением врача. Если больной в течение последующего месяца теряет в весе не больше 1,5 кг, можно увеличить дозу препарата до 15 мг, контролируя работу сердца и сосудов.

Препарат ксеникал или орлистат обладает другим механизмом действия. Он ингибирует желудочно-кишечные липазы, связываясь с их активными центрами. Орлистат инактивирует ферментные центры, поэтому жиры в организме начинают всасываться намного медленнее, вследствие чего пациент постепенно теряет лишние килограммы. Орлистат действует, главным образом, в желудке и кишечнике, в кровь попадает очень малое количество препарата. Потеря веса при его приёме в течение года может составлять от 5 до 10%, далее лечебный эффект стойко сохраняется, при условии соблюдения диеты и коррекции образа жизни. Таким образом, лекарство хорошо подходит для назначения его длительным курсом, а в дальнейшем — в качестве поддерживающей терапии.

Принимать орлистат рекомендовано по 120 мг ежедневно, спустя час после приёма пищи, сочетая его с поливитаминами. Как уже говорилось ранее, соблюдение диеты с низким содержанием жиров является обязательным.

Даже если масса тела у людей, страдающих ожирением, снижается незначительно, это способствует уменьшению прогрессирования болезней сердца, сосудов и других патологий. Лекарственные препараты, применяемые с целью лечения ожирения, могут способствовать потере веса от 5 до 10% от общей массы тела, что является существенным показателем, влияющим на общее состояние здоровья пациента.

Медикаментозную терапию следует назначать только в тех случаях, когда остальные методы снижения веса (например, физические нагрузки, коррекция питания и изменение образа жизни) по тем или иным причинам оказываются неэффективными. Безусловно, при тяжёлых формах ожирения достигнуть идеальных показателей веса не удастся, но здоровье больного и качество его жизни, действительно, будут улучшены во много раз. Большая часть лекарств обладают пролонгированным эффектом, помогая поддерживать результат в течение длительного времени.

При назначении медикаментов врачам обязательно нужно разъяснять больным, что ожирение — это серьёзное хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Поскольку у большинства людей быстро наблюдается развитие толерантности к фентермину, его не следует относить к лекарствам первого ряда. Оптимальный вариант — назначение орлистата или сибутрамина, с учётом общего состояния пациентов и постоянным контролем работы сердца и сосудов.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Не забудьте подписаться на наш Яндекс.Дзен! Комментарии к статье

Источник