Ожирение у детей пермского края

«Не прячьте конфеты»: эндокринолог рассказала о причинах и последствиях детского ожирения

Наталия Ломоносова рассказала, какие последствия ждут детей с ожирением

Фото: Анна Лурье

Помните, раньше, когда мы учились, в классе всегда был один-два толстячка. Сейчас у наших детей в классе тоже есть такие толстячки, но их становится всё больше и больше. Сейчас добрая половина класса — пухлощёкие мальчишки и девчонки. Детское ожирение — это настоящая проблема. Проблема, которая имеет страшные последствия. Это подтверждает детский эндокринолог Наталия Ломоносова. О том, почему стало так много полных детей, чем грозит ожирение и как уберечь детей от изобилия конфет и чипсов на полках магазинов, наши коллеги из 76.ru поговорили с Наталией Александровной.

Встают ночью к холодильнику

— Правда ли, что сейчас полных детей стало больше? Почему?

— Безусловно, детей с ожирением сейчас больше, чем раньше. У меня на приеме из 20 пациентов — четверть с проблемой избыточного веса. Основная причина, приводящая к ожирению — нарушение пищевого поведения.

— Почему мы именно сейчас говорим о нарушении пищевого поведения? Потому что сладости, чипсы и сухарики стали доступны?

— Да, с доступностью вредных продуктов это тоже связано. А также с ограничением подвижности. Многие сейчас двигаются только от дивана до туалета, ну ещё до компьютера. Также это связано с режимом дня. Родители сейчас очень занятые, они много работают, им готовить некогда. Поэтому ребёнку проще взять и нарезать себе бутерброд. Вот и получается, двигаемся мало, а калорий получаем много. Формируется избыток массы тела.

— Как же детям избавиться от лишнего веса? Их тоже, как взрослых, надо сажать на диету?

— Сажать их никуда не надо. Нужно питаться нормально, чтобы был завтрак, обед, ужин. Исключить высококалорийные продукты, перекусы печеньем и бутербродами. Исключить сладкие напитки, соки в том числе. Даже свежевыжатые. Их можно пить, но один стакан в первой половине дня. Все они на основе сахара. Также как и сладкие йогурты. Дети от них получают только пустые углеводы.

— Молочные продукты вообще лучше исключить?

— Нет, их можно есть, и нужно. Но пусть это будет обычный кефир, без сахара. Если любит ребёнок «Снежок», купите кефир, добавьте пол-ложки сахара, это будет полезнее. Ребёнок получит и кальций, и белок. У нас много маленьких детей, которые переходят с грудного молока на обычную пищу. Так заменяя несколько ночных кормлений, они за ночь выпивают по две коробки «Снежка». Это ненормально. Ребёнок старше 1 года не должен есть ночью, если это не грудное молоко. Ничем его заменять не надо. Если просыпается ребёнок ночью, дайте ему бутылочку с водой. Так вы постепенно уйдёте от ночных кормлений. Ведь это чревато тем, что потом пятилетний ребёнок встаёт ночью к холодильнику и ест колбасу.

Мы едим не для удовольствия

— Почему у детей формируется такая вредная привычка, как жевать что-то в течение дня?

— Потому что не сформирована культура питания. Должен быть завтрак, обед и ужин. А если в семье едят на бегу, то и ребёнок это будет копировать. Нужно своим примером показывать ребёнку, как питаться. Если в семье не едят овощи, то и ребёнок их есть не будет. Если не принято завтракать кашей, то и ребёнок её есть не будет. Не нужно создавать у ребёнка отношение к еде как к удовольствию. Я часто слышу от родителей: «Он просит». Что значит просит? Мы едим, прежде всего, для нормального функционирования организма, а не для удовольствия.

— Детям тяжело перестроиться с одного режима на другой? Тяжело отказаться от вредных продуктов?

— По-разному бывает. Я всем даю примерно одинаковые рекомендации. Кто-то чрез полгода приезжает с хорошими результатами, а кто-то приезжает и говорит: «У нас не получается». Здесь ещё зависит от настроя и мотивации, у родителей в том числе.

Про конфеты и фастфуд

— Часто мамам полных детей говорят: «Не переживай, всё в рост уйдёт». Это правда?

— Небольшой избыток массы уйдёт. У нас есть четыре степени ожирения. Первая степень может уйти за счёт скачка в росте. Но опять же, когда-то ребёнок расти перестанет, неправильные пищевые привычки в конечном итоге приведут к ожирению во взрослом возрасте.

— В каком возрасте дети чаще всего страдают ожирением?

— Как правило, это 7–8–9 лет. У кого-то это связано с появлением половых гормонов, у кого-то с тем, что уходят из садика и сбивается правильный режим дня.

— Получается, детям с избыточным весом совсем ничего нельзя?

— Детей не нужно лишать конфет. Я всем родителям говорю, что ребёнок должен знать, что у него будет десерт. Но только после основного приёма пищи. С чаем, пожалуйста, дайте ему конфету. Три конфеты в день — ничего страшного. Ребёнок не должен воровать конфеты. Конечно, для детей с высокой степенью ожирения будут другие рекомендации, там более жёсткая диета.

— А что делать с походами в кино, в «Макдоналдс», на прогулку? Там столько всего, и сразу всё хочется.

— Все мы ходим в «Макдоналдс», иногда нам всем этого хочется. Но, если вы туда идёте, так не покупайте всё подряд. Опять же, купите маленький бутерброд и маленькую газировку. Если вы позволили себе такой высококалорийный приём пищи, так вы удлините прогулку и сделайте менее калорийный ужин. И тогда вы не превысите суточную норму калорий.

— Что ещё, помимо пищевых привычек, влияет на вес ребёнка?

— Наследственность. Если оба родителя полные — 80%, что ребёнок будет страдать ожирением; 50% — если один родитель и 30%, если никто из близких родственников не страдал избытком массы. Вынужденное ограничение двигательной активности. Например, ребёнок получает травму, лежит в больнице. Мама, конечно, ему каждый день носит сладости, чтобы не так скучно было. Поступление калорий возрастает, а затраты энергии снижаются. А это приводит к формированию избытка массы. Ведь мы не набираем вес постоянно. Мы набираем после каких-то погрешностей в еде: новогодние праздники, дни рождения.

Диабет и цирроз печени

— Сколько калорий ребенку нужно в день?

— Всё зависит от массы тела и физической активности. Ребенку, желающему похудеть, в среднем, 1300–1400 килокалорий в день будет достаточно.

— Что делать с набегами детей на холодильник?

— Нужно разговаривать с ребёнком и создавать условия для него. Если ребёнку врач запретил есть колбасу, но мама с папой её едят и в холодильнике она благополучно лежит и вкусно пахнет, ребёнок, конечно, будет тайком её есть. В таком случае, колбасы и других вредных продуктов в холодильнике быть не должно. Я считаю, что взрослый человек может себя ограничивать.

— Как лишний вес влияет на здоровье ребёнка? Какие могут быть последствия?

— Это артериальная гипертензия, сахарный диабет второго типа, которым раньше болели только бабушки и дедушки, нарушение репродуктивной функции и у девочек, и у мальчиков, нарушения опорно-двигательного аппарата, потому что суставам тяжело держать такой вес. Также могу отметить, что у огромного количества детей мы видим нарушения работы печени. Так называемые жировые гепатозы и гепатиты, которые в конечном итоге приводят к циррозу печени. У мальчиков нарушается половое развитие, увеличивается количество женских половых гормонов. У них увеличиваются грудные железы. Потом, даже если они похудеют, грудь остается, убрать это можно только хирургическим путем.

— Кому проще сбросить вес, совсем маленьким детям или уже в более сознательном возрасте?

— Проще с детьми до 10-летнего возраста. Тут разговор больше идёт с родителями. Те родители, которые занимаются воспитанием детей, могут найти с ними общий язык, ответственно подходят к проблеме, обычно, добиваются успеха в борьбе с лишним весом. Продуктивна работа с подростками старше 15 лет, они уже понимают, что к чему. В промежутке от 10 до 15 лет всё бесполезно, дети не слышат ни меня, ни родителей. Они уходят в психологическую защиту, говорят, что их и так всё устраивает.

— Когда маме нужно забить тревогу? Как понять, что у ребёнка не просто пухлые щёчки, а проблемы с лишним весом?

— Ожирение не требует какой-то особой диагностики. Его видно невооруженным глазом. Если ваш ребёнок отличается от сверстников, если вы семилетнему ребёнку покупаете брюки на 11–12 лет и подшиваете длину на 20 сантиметров, наверное, стоит задуматься и пойти к врачу.

Про анорексию

— Есть у вас пациенты, которые наблюдаются долго, в течение нескольких лет?

— Таких много. У одних хорошие результаты, они просто наблюдаются, другие каждый год приходят только с прибавкой в весе и обследуются с целью выявления осложнений. Есть девочки, у которых ожирение переходит в анорексию. Приходят с избытком массы, мы беседуем, а они бросаются из крайности в крайность и совсем перестают есть.

— Анорексию вылечить сложно?

— Ещё сложнее, чем ожирение. Здесь уже без психиатра не справиться. Это происходит с девочками в 15–16 лет. Были у меня такие девочки-отличницы. Где-то год–два назад всплеск был, создавались группы «Вконтакте» «Я хочу весить 40 килограмм», они сравнивали себя друг с другом. Сейчас на спад пошло.

— Как анорексия может аукнуться в будущем?

— Все эти девочки ко мне приходят, когда у них пропадает менструация. А это значит, что перестают работать яичники. Репродуктивная система, как самая ненужная для выживания организма, просто отключается. Поэтому, если пропадает менструация, это значит, что уровень эстрогенов — женских половых гормонов, на критически низком уровне. Плюс ко всему, щитовидная железа работает хуже, страдает кальциевый обмен.

— Это восстанавливается?

— Не всегда и не у всех. Девочки набирают вес, а яичники все равно не работают. Требуется заместительная гормональная терапия, в будущем возможно бесплодие.

— Дайте несколько советов родителям, как в наше время оградить детей от сухариков и чипсов и приучить правильно питаться?

— Не нужно идти у ребёнка на поводу, нужно принять взвешенное взрослое решение, а не беспрекословно выполнять, что ребёнок хочет. Родителям нужно по-другому относиться к просьбам детей и уметь им отказывать. Сейчас он в 5 лет говорит, что хочет конфет, а в 15 — он скажет, что хочет пива и сигарет. Вы же найдёте такие слова, чтобы запретить ему, потому что знаете, какие последствия будут для здоровья. Или вы идёте в магазин, ребёнок просит чипсы, и вы ему покупаете. А если он попросит игрушку за пять тысяч рублей, вы же не купите, вы найдёте слова, чтобы отказать ему. У меня к родителям одна просьба: не нужно выполнять каждое желание ребенка, не стоит всерьез воспринимать манипуляции «значит, ты меня не любишь». Ребёнок должен воспитываться взрослыми, а у нас наоборот, ребёнок воспитывает всё семейство. Ещё раз повторюсь, всё должно идти из семьи. Не должно быть так, что мама запрещает, а бабушка разрешает. Если в семье растёт ребёнок с избытком массы тела, то всем нужно объединиться и держать одну линию. И это во всех вопросах так.

Источник

Ожирение и метаболический синдром у детей Прикамья. Красноперова Ольга Игоревна детский эндокринолог, к.м.н. ГБУЗ ПК ПКДКБ, Пермь — PDF Free Download

1 Ожирение и метаболический синдром у детей Прикамья Красноперова Ольга Игоревна детский эндокринолог, к.м.н. ГБУЗ ПК ПКДКБ, Пермь Пермь

2 Ожирение в мире По оценкам Всемирной организации здравоохранения, во всем мире лишний вес имеют более 1,7 млрд.человек 300 млн. больных ожирением 30млн.(20%) детей имеют лишний вес 15 млн. (10%) детей страдают ожирением 2

3 Распространенность детского США 48,6% Италия 36% Испания 27% Болгария 15-40% Венгрия 15-40% Румыния 15-40% Польша 25-50% Япония 10% Россия 8,5%(2004) ожирения в мире 3

4 Распространенность ожирения В РФ в 2004г. : 5,5 % — 11,8% имеют избыточный вес 8,5% детей в городе и 5,5% детей в сельской местности страдают ожирением В 2014г. 21,9% (м) и 19,3% (д) имеют избыточную массу тела 6,8% (м) и 5,3% (д) страдают ожирением. В различных регионах РФ распространенность избыточной массы тела у детей :1000; ожирения :

5 Актуальность проблемы Первично обращаются 5,5% больных с I степенью ожирения!!! (хотя на самом деле их доля не менее 60%) 64-75% обращаются к врачу через 5-10 лет от начала заболевания

6 Актуальность проблемы МС Распространенность МС в детстве от 0,4 до 25% Группы риска ожирения и МС: наследственная предрасположенность к ожирению патология беременности (токсикоз, угроза прерывания) гестационный СД вес при рождении < 2500г и >4000г малоподвижный образ жизни гиперкалорийное питание

7 Оценка массы тела у детей Оценка антропометрических показателей у детей ранее осуществлялась по центильным таблицам (А.В.Мазурин, И.М.Воронцов, 1985г): Избыточная масса тела до 15-20% Ожирение более 20% В настоящее время используется показатель ИМТ ( ВОЗ, 1999г) и SDS имт более 85-й перцентили избыточная масса более 95-й перцентили ожирение SDS ИМТ > 1,0 избыточная МТ SDS ИМТ > 2,0 ожирение 7

8 Классификация ожирения у детей По степени ожирения: SDS ИМТ I степень SDS ИМТ II степень SDS ИМТ III степень SDS ИМТ 4.0 морбидное Классификация (Петерковой В.А., Васюковой О.В., 2013)

9 Оценка массы тела у детей Не существует единого мнения в отношении определения избыточной массы тела у детей раннего возраста Используемый термин «паратрофия» неправомочен в констатации ожирения Ожирение диагностируют у детей старше 1 года, а у детей до 1 года используют термин «избыточная масса тела» Возраст, мес Мал (изб. Масса) Дев (изб. масса) Мал (ожир) Дев (ожир) 12 18,2 17,9 19,8 19, ,5 17, , ,9 18,5 18,4

10 Актуальность проблемы МС Метаболические нарушения формируются в детском и подростковом возрасте задолго до клинической манифестации МС, в поздние периоды жизни присоединяются многочисленные осложнения Наиболее ранними проявлениями МС в детском возрасте являются ожирение и дислипидемия 10

11 Критерии диагностики МС у детей (IDF 2007) Основополагающий критерий : абдоминальное ожирение (АО) В детском возрасте величина окружности талии определяется в соответствии с перцентильными таблицами (в норме не более 90-й перцентили, и не более значений рекомендуемых для взрослых) Возраст, годымальчики Девочки 6 64, ,6 66, ,7 9 74,3 72, ,7 75, ,9 84, ,7 89,8 (М.Н.Мамедов 2005, В.П.Сметник 2007, P.Zimmet,2007; NCEP/ATPIII, 2001; IDF, 2003,2005; проект рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению МС, 2007,2009)

12 Критерии диагностики МС у детей (IDF 2007) Диагностируется у детей лет: при наличии АО (ОТ > 90 -й перцентили) и 2 из следующих критериев: гипертриглицеридемия 1,7ммольл ( 150 мгдл) гипоα-холестеринемия < 1,03 ммольл артериальное давление (АД) 13085 мм рт. ст. гликемия натощак в плазме крови 5,6 ммоль/л / нарушение углеводного обмена

13 Критерии диагностики МС у детей У детей старше 16 лет диагностируется в соответствии со взрослыми критериями (IDF 2007) У детей 6-10 лет определяется группа риска МС в соответствии с наличием АО

14 Методы оценки инсулинорезистентности в детском возрасте HOMA R (Нomeostatic Model Assessment) (норма менее 3,2) ( в исследовании Kurtoglu S, 2010) препубертатный период : мал. 2,67 дев. 2,22 пубертатный период : мал. 5,22 дев. 3,82 Caro (норма более 0,33) Matsuda (норма 3,4)

15 Цели исследования -изучение первичной заболеваемости ожирением у детей -выявление клинических, гормональных метаболических, особенностей ожирения у детей с учетом пола, возраста -определение факторов прогрессирования заболевания у детей Пермского края

16 Первичная заболеваемость ожирением у детей Пермского края Заболеваемость ожирением детей до 17 лет в период с 2008 по 2013 гг. составила 5,7 ± 0,26 на 1000 детского населения Дети 0-17 лет 16

17 Диспансеризация детей с ожирением в Пермском крае

18 Наследственность детей с ожирением в Пермском крае заболевания % родственников 18

19 Гендерные особенности наследования р=0,012 р=0,010 19

20 Роль перинатальных факторов при ожирении у детей р=0,000 р=0,031 р=0,017 р=0,015 р=0,

21 Этиологические факторы ожирения р=0,077 р=0,000 р=0, ккал р=0,000 21

22 Гендерные различия манифестации заболевания и клинических особенностей р=0,010 ОТ/ОБ мальчики (0,95) ОТ/ОБ девочки (0,86) р=0,

23 Метаболические показатели, выходящие за референтные значения при ожирении у детей 23

24 Взаимосвязь уровня МК и показателей ИМТ, АД (r, коэффициент Спирмена) Scatterplot (Ожирение начало Ех 2003(2) Статистика 97v*101c) ИМТ = 26, ,9713*x Scatterplot (Ожирение начало Ех 2003(2) Статистика 97v*101c) АД сист = 113, ,4742*x ИМТ ,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Мочевая к-та Scatterplot (Ожирение начало Ех 2003(2) Статистика 97v*101c) ОТ, см = 83, ,5333*x 140 АД сист ,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Мочевая к-та Scatterplot (Ожирение начало Ех 2003(2) Статистика 97v*101c) АДдиаст = 70, ,2814*x 110 ОТ, см АДдиаст ,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 40 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Мочевая к-та Мочевая к-та

25 Гендерные различия в биохимических и гормональных показателях у детей с ожирением

26 Гиперинсулинемия у детей при ожирении (ИРИ 25,7 ± 1,42 мкмемл) Уровень инсулина у девочек Уровень инсулина у мальчиков 26

27 Антропометрические и метаболические показатели при различной инсулинемии Инсулин ИМТ Кортизол Пролактин

28 Распространенность метаболического синдрома 28

29 Маркеры метаболического синдрома в группах пациентов с различным типом ожирения 29

30 Данные катамнестического наблюдения пациентов (через 3 года) 23,7% снизили вес 5%

31 Факторы положительной динамики заболевания

32 Нарушения углеводного обмена у Доля пациентов с нарушениями углеводного обмена в начале исследования ( n=38). детей с ожирением. Доля пациентов с нарушением углеводного обмена в конце исследования

33 Коррекция ожирения и МС Принципы диетического питания: 6-кратное питание 1. Учет предпочтений ребенка в выборе продуктов 2. Постепенная нормализация калорийности: 1480 ккал/сут лет; 1688 ккалсут лет; 1640 ккалсут лет. 1. Ограничение углеводов до 150 г/сут (легкоусвяемых до 25-30г/сут), предпочтение углеводам с низким ГИ 2. Доля жиров 30% от суточной калорийности ( 50% растительные жиры) 3. Белок (1,0г/кг/сутки, не менее 60 г/сут) 4. Ограничение соли до 3-5 г/сутки, воды до1,5 л.

34 Физическая активность Рекомендации Американской ассоциации кардиологов : 30 минут умеренные динамические (аэробные ) нагрузки ( с расходом энергии равным 5-8 ккалмин ) ежедневно 30 мин 3-4 дня в неделю — интенсивные физические нагрузки (с расходом энергии > 9-10ккалмин)

35 Коррекция ожирения и МС В качестве единственного препарата, способного уменьшить периферическую и печеночную инсулинорезистентность, применяемого в детской практике, является метформин. Оригинальный препарат метформина Глюкофаж признан безопасным и эффективным в лечении МС и СД 2 типа у детей начиная с 10 лет. Глюкофаж использовался в известных проспективных исследованиях UKPDS и DPP и на сегодня признан единственным препаратом в США, Европе (с 2004 г.) и в России (с 2006 г.), который имеет данные по рандомизированным, двойным слепым плацебоконтролируемым исследованиям у детей и подростков с ожирением в сочетании с НТГ и СД 2-го типа. 35

36 Медикаментозное лечение МС Лечение препаратом глюкофаж в дозе 1500мгсутки в сочетании с диетотерапией в течении 3-6 месяцев приводит к снижению МТ, уровней ИРИ, индекса ИР, САД, повышению ЛПВП, снижению ТГ (Л.В. Яковлева, А.В. Метлицкая,2009) В двойном слепом перекрестном исследовании у детей с ожирением (средний возраст 12.5 лет и средний SD ИМТ 2.54) прием метформина в дозе 1000 мг в день в течение 6 месяцев привел к снижению ИМТ на 1.26 кг/м 2, ОТ на 2.8 см и уровня инсулина на 2.2 мед/л по сравнению с приемом плацебо (Srinivasan S., Ambler G.R., Baur L.A,2006) По данным Freemarketal (2001) у подростков с ожирением и гиперинсулинемией на фоне приема 1000 мг в день метформина через 6 месяцев ИМТ снизился на 0.5 кг/м 2, SDИМТ на 0.12 и улучшилась чувствительность к инсулину В исследовании Atabeketal (2008) у детей и подростков с ожирением (9-17 лет), получавших метформин по 500 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев достоверно снизился ИМТ, уровень инсулина натощак и через 120 минут после нагрузки глюкозой, HOMA-IR и увеличились индексы FGIRи QUICKIпо сравнению с плацебо Clarsonetal (2009) показал, что применение метформина в дозе 1500 мг/день в течение 6 месяцев у подростков лет с ожирением наряду с рекомендациями по изменению образа жизни привело к снижению ИМТ, коррекции дислипидемии, но индекс HOMA-IR не изменился Kayetal (2001) 8 недель лечения метформином в дозе 850 мг 2 раза в день у подростков с ожирением и гиперинсулинемией (средний возраст 15 лет) было отмечено снижение ИМТ, %ЖТ и улучшение чувствительности к инсулину по сравнению с группой плацебо

37 Места воздействия препарата Торможение всасывания глюкозы в тонком кишечнике + — Снижает окисление жирных кислот Подавляет продукцию глюкозы печенью Гипергликемия Увеличивает чувствительность тканей к инсулину Печень — + метформин Мышцы

38 Ксеникал Пищевые жиры являются основной причиной накопления лишнего веса. 1 грамм жира = 9 ккал, 1 грамм углеводов или белков = 4 ккал Ксеникал действует в кишечнике, препятствуя всасыванию и усвоению 30% жира поступающего с пищей Этот жир выводится естественным путем, а снижение веса происходит за счет расщепления накопленного жира вокруг талии и в подкожно жировой клетчатке В отличие от препаратов снижающих аппетит Ксеникал НЕ ВСАСЫВАЕТСЯ в кровь Ксеникал НЕ ВЫЗЫВАЕТ побочных эффектов со стороны сердца и центральной нервной системы 38

39 Ксеникал зарегистрирован для лечения детей и подростков с 12 лет в России в Америке в Европе Это подтверждает признание безопасности приема Ксеникала 1 капсула 120 мг во время или в течение часа после еды 3 раза в день на фоне умеренного гипокалорийного питания с пониженным содержанием жиров Количество жира в рационе не должно превышать 30% суточной калорийности

40 Хирургические методы лечения (бариатрическая хирургия) Используется для лечения морбидных и осложненных форм ожирения Условия: 1. Таннер IV-V, достигнутый конечный рост ребенка. 2. Морбидное, осложненное ожирение(сд 2 типа, обструктивное апноэ во сне, АГ). ИМТ > Адекватный психосоциальный статус. 4.Высокая мотивация!!! 5. Наличие специализированного центра!!! В РФ разрешено с 18 лет. 40

41 Критерии эффективности лечения В краткосрочной перспективе — удержание SDS имт в течение 6-12 мес В долгосрочной перспективе — уменьшение величины SDS имт, достижение «избыточной массы тела» и «нормальной массы тела»

42 Профилактика ожирения и МС у детей Наиболее действенным способом в борьбе с ожирением и МС является широкое использование комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике, направленных на все имеющиеся факторы риска; Консультации диетолога, психотерапевта, кардиолога, невропатолога; Обучение родителей и детей в «Школах снижения веса» Пристальное наблюдение педиатра за детьми, входящими в группы риска по ожирению и МС, с целью предотвращения нарастания массы тела и профилактики осложнений

44 Благодарю за внимание! 44

Источник