Ожирение у детей рекомендации

Содержание статьи

Ожирение у детей и подростков

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Категории МКБ: Другие уточненные формы избыточности питания (E67.8), Ожирение (E66), Ожирение неуточненное (E66.9), Последствия избыточности питания (E68)

Разделы медицины: Педиатрия, Эндокринология детская

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» августа 2017 года

Протокол № 26

Ожирение — гетерогенная группа наследственных или приобретенных болезней и патологически состояний, общим и ведущим симптомом которых является генерализованное избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке и других органах и тканях с энергетическим дисбалансом между введением пищи и расходом энергии, обусловленное или осложненное нейрогормональными и метаболическими нарушениями и сопровождающееся изменением функционального состояния различных органов и систем [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Е 66.0	Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
Е 66.1	Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
Е 66.2	Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
Е 66.8	Другие формы ожирения
Е 66.9	Ожирение неуточненное
Е 67	Другие виды избыточности питания
Е 67.8	Другие уточненные формы избыточности питания
Е 68	Последствия избыточности питания

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

SDS	—	коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score)
АД	—	артериальное давление
АКТГ	—	адренокортикотропный гормон
ДАД	—	диастолическое артериальное давление
ИМТ	—	индекс массы тела (измеряется в кг/м²)
ИР	—	инсулинорезистентность
ЛПВП	—	липопротеиды высокой плотности
ЛПНП	—	липопротеиды низкой плотности
ЛФК	—	лечебная физкультура
НГН	—	нарушение гликемии натощак
НТГ	—	нарушение толерантности к глюкозе
ОГТТ	—	оральный тест на толерантность к глюкозе
САД	—	систолическое артериальное давление
СД	—	сахарный диабет
СТГ	—	соматотропный гормон
ЭКГ	—	электрокардиография

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские эндокринологи.

Категория пациентов: дети и подростки.

Шкала уровня доказательности:

Уровень	Описание
Сила рекомендации
A	Сильные аргументы за применение этого метода
B	Убедительные аргументы за применение этого метода
C	Слабые аргументы за применение этого метода
D	Слабые аргументы против применения этого метода
Е	Сильные аргументы против применения этого метода
Уровень доказательности
I	Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием
II	Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра;
III	Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями;

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Классификация ожирения

По этиологии:

· простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);

· гипоталамическое;

· ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);

· ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);

· моногенное ожирение;

· синдромальное ожирение.

По наличию осложнений и коморбидных состояний:

· нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН), инсулинорезистентность (ИР);

· неалкогольная жировая болезнь печени

· дислипидемия;

· артериальная гипертензия (АГ);

· сахарный диабет 2 типа (СД 2);

· задержка полового развития;

· ускоренное половое развитие;

· гинекомастия;

· синдром гиперандрогении;

· синдром апноэ;

· нарушения опорно-двигательной системы;

· желчнокаменная болезнь.

По степени ожирения:

· SDS ИМТ 2,0-2,5 — I степень;

· SDS ИМТ 2,6-3,0 — II степень;

· SDS ИМТ 3,1-3,9 — III степень;

· SDS ИМТ ≥4,0 — морбидное [2].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [3]

Жалобы:

· головные боли, дневная сонливость и храп, апноэ во сне;

· боли в животе;

· боли в коленных и голеностопных суставах;

· нарушения менструального цикла у девочек и/или гирсутизм;

Анамнез:

Для уточнения причины избыточной массы тела ребенка необходимо провести беседу с его родителями по вопросам о:

· течение беременности данным ребенком, его антропометрических данных при рождении, характере вскармливания на первом году жизни и особенности питания в последующие годы, уровне физической активности, перенесенных заболеваниях;

· наличии семейной предрасположенности к ожирению, дислипидемии, СД2 гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям;

· предыдущем опыте соблюдения диеты и режима физических нагрузок;

· применении медикаментов (в том числе, глюкокортикоидов, психотропных и др.);

· вредных привычках — курение, алкоголь;

· социальном статусе семьи (образование родителей, случаи насилия, неполная семья);

· характере сна: продолжительность, апноэ;

· психосоциальный анамнез: депрессия, низкая самооценка, беспокойство и одиночество.

Физикальное обследование:

· рост и вес с расчетом ИМТ и/или SDS ИМТ;

· измерение окружность талии по линии между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости;

· составление кривых роста и веса

· расчет прогнозируемого роста по формуле:

девочки: ((рост матери + рост отца)/2-6,5), см;

мальчики: ((рост матери + рост отца)/2+6,5), см;

· оценка стадии полового развития по Таннер;

· измерение артериального давления;

· неврологическое обследование с акцентом на выявление патологии гипоталамо-гипофизарной области;

· выявление возможного acanthosis nigricans, стрий.

Лабораторные исследования:

Биохимический анализ крови:

· исследование глюкозы натощак

· по показаниям оральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, но не более 75 г.

Возможные результаты ОГТТ (по плазме венозной крови):

— нормогликемия: глюкоза натощак <6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л;

— НГН: глюкоза натощак ≥ 6,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л;

— НТГ: глюкоза натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 7,8 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л.

— СД: уровень глюкозы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 11,1 ммоль/л [3].

· Исследование уровня общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов

Таблица 1. Референсные значения липопротеидов в крови у детей и подростков [13]

Показатели	Уровни липидов, липопротеидов
Показатели	Оптимальные, ниже 75-го перцентиля	Повышенные, 75-95 перцентили	Высокие, выше 95-го перцентиля
Холестерин общий, ммоль/л	< 4,4	4,4-5,1	≥ 5,2
ЛПНП, ммоль/л	< 2,85	2,85-3,34	≥ 3,35
Триглицериды, ммоль/л 0-9 лет 10-19 лет	< 0,85 < 1,0	0,85-1,12 1,0-1,46	≥ 1,13 ≥ 1,47
Показатели	Оптимальные	Пониженные	Низкие
ЛПВП, ммоль/л	> 1,2	1,0-1,2	< 1,0

· при наличии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма — определение уровней АКТГ и кортизола в 8.00 и 23.00.

· при наличии клинико-лабораторных и инструментальных признаков дефицита соматотропного гормона (СТГ): определение уровня ИРФ в крови и проведение стимуляционного теста для выявления резервов секреции СТГ.

Инструментальные исследования:

· при наличии признаков соматотропной недостаточности — рентгенография левой кисти с определением костного возраста.

Показания для консультации специалистов:

· консультация гастроэнтеролога — жировой гепатоз, стеатогепатит;

· консультация невролога — оценка неврологического статуса;

· консультация психотерапевта — при депрессии, неадекватном поведении, подозрении на психогенную природу заболевания.

Диагностический алгоритм: (схема)

Алгоритм первичной диагностики ожирения у детей

Ожирение у детей рекомендации

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Классические эндокринные заболевания, ассоциированные с ожирением
Первичный гипотиреоз	Ожирение/избыточная масса тела	ТТГ Т4 свободный в плазме крови	ТТГ и Т4 свободный в норме
Дефицит гормона роста	Ожирение/избыточная масса тела	Определение костного возраста, исследование ИФР-1 в плазме крови, стимуляционные пробы на выявление резервов СТГ	Соответствие костного возраста паспортному, нормальный уровень ИРФ-1, пик выброса гормона роста в ходе стимуляционных проб более 10 нг/мл
Болезнь или синдром Иценко-Кушинга	Ожирение/избыточная масса тела	Выявление признаков эндогенного гиперкортицизма, определение АКГТ и кортизола с учетом суточного ритма	Отсутствие признаков эндогенного гиперкортицизма, нормальные уровни АКТГ и кортизола
ятрогенное	Ожирение/избыточная масса тела	Указания в анамнезе на прием глюкокортикоидных, психотропных препаратов	Отсутствие данных о приеме лекарственных препаратов

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Питание изокалорийное с учетом возраста ребенка: количество углеводов, белков и жиров в суточном рационе должно соответствовать физиологическим потребностям.

Повышение физической активности. Психологическая поддержка со стороны родителей и психолога.

Немедикаментозное лечение:

Диета низокалорийная с учетом возраста

Режим — высокая физическая активность

Медикаментозное лечение: нет

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Профилактические мероприятия: рациональное питание, активный образ жизни, занятия спортом, обучение родителей принципам рационального питания.

Мониторинг состояния пациента:

В амбулаторно-поликлинических условиях:

· в первый год наблюдения обследование 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев;

· контроль роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии, АД, анализ питания и физической активности, занятия с психологом;

· ОГТТ — 1 раз в 3 года;

Индикаторы эффективности лечения [17]:

· снижение массы тела.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога — М., 2011. -524 с. 2) Петеркова В.А., Васюкова О.В. К вопросу о новой классификации ожирения у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2015; 61(2): 40-41. 3) Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Алматы, 2016. 4) Krebs NF, Himes JH, Jacobson D et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007; 120: pp.193-228. 5) Всемирная организация здравоохранения, 2016. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень, июнь 2016. Доступ https://www.who.int/centre/factsheets/fs311/ru/ от 16.04.2017 6) Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков // В кн.: Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. — М.: Практика, 2014; с. 163-183. 7) Algorithm for the Assessment, Prevention, and Management of Childhood Obesity in Patients 2 Years and Older Adapted from the Expert Committee ations, American Academy of Pediactrics, Institute for Healthy Childhood Weight , 2017.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Аманбай Гульжан Маратовна — детский эндокринолог отделения соматики центра педиатрии филиала КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства»;

2) Базарбекова Римма Базарбековна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;

3) Досанова Айнур Касимбековна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;

4) Смагулова Газиза Ажмагиевна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Нурбекова Акмарал Асыловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Источник

Ожирение у детей – клинические рекомендации

Содержание статьи

Причины ожирения у детей
Степени ожирения
Признаки и симптомы
Диагностика заболевания
Какие проблемы вызывает ожирение
Лечение: клинические рекомендации
Профилактика у детей и подростков

Ожирение — избыточные и аномальные жировые отложения, которые наносят вред здоровью. Ожирение у младенцев, детей и подростков определяют по стандартам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с учетом роста, возраста и веса.

Без коррекции ожирение прогрессирует, вызывает осложнения и ведет к инвалидности. По данным ВОЗ, с 1990 по 2016 годы количество детей с лишним весом и ожирением в мире увеличилось с 32 до 41 миллиона. В странах с низким и средним уровнем дохода его диагностируют у детей на 30 % чаще, чем в странах с развитой экономикой. Болезнь признана глобальной эпидемией.

Причины ожирения у детей

Гестационный диабет — приобретенный диабет у матери во время беременности.
Искусственное либо короткое (до 6 месяцев) грудное вскармливание.
Потребление высококалорийных продуктов, высокое содержание сахара, соли и жиров в рационе.
Неправильные пищевые привычки.
Недостаточная двигательная активность, сидячий образ жизни.

Менее распространенные факторы, повышающие риск заболевания: гипотиреоз и другие эндокринные дисфункции, генетические и наследственные нарушения, недостаток сна и неправильный режим дня, прием некоторых лекарственных препаратов. Без коррекции причин ожирение сохраняется в подростковом и взрослом возрасте. Большинство взрослых людей с ожирением испытывали проблемы с лишним весом в детстве.

Степени ожирения

Диагноз ставят на основании индекса массы тела. Это расчетная величина — вес, деленный на квадрат роста:

ИМТ = вес (кг)/рост2 (м)

Полученное значение оценивают с учетом возраста и пола.

Таблица 1. Ожирение у мальчиков на основе ИМТ

Возраст	Нормальный вес	Лишний вес	Ожирение
1	17,2	19,4	19,9
2	16,5	18,4	19
3	16	17,8	18,4
4	15,8	17,5	18,1
5	15,5	17,3	18
6	15,4	17,4	18,1
7	15,5	17,7	18,9
8	16,4	19,3	22,6
9	17,1	19,4	21,6
10	17,1	21,4	25
11	17,8	21,2	23,1
12	18,4	22	24,8
13	19,1	21,7	24,5
14	19,8	22,6	25,7
15	20,2	23,1	25,9
16	21	23,7	26
17	21,6	2,7	25,8

Таблица 2. Ожирение у девочек на основе ИМТ

Возраст	Нормальный вес	Лишний вес	Ожирение
1	16,6	18,6	19,3
2	16	18	18,7
3	15,6	17,6	18,3
4	15,4	17,5	18,2
5	15,3	17,5	18,3
6	15,3	17,7	18,8
7	15,5	18,5	19,7
8	15,9	18,8	22,3
9	16,4	19,8	23,4
10	16,9	20,7	23,4
11	17,7	20,8	22,9
12	18,4	21,5	23,4
13	18,9	22,1	24,4
14	19,4	23,2	26
15	20,2	23,2	27,6
16	20,3	22,8	24,2
17	20,5	23,4	25,7

Степень ожирения определяют по величине отклонения ИМТ от нормы:

1-я — 15-24 %;
2-я — 25-49;
3-я — 50-99 %;
4-я — 100 % и больше Источник:
О.В. Васюкова
Ожирение у детей и подростков: критерии диагноза
// Ожирение и метаболизм, 2019, №16(1), с.70-73

Детям первого года жизни диагноз ожирение не ставят. Избыточный вес у ребенка в этом периоде называют паратрофией. Паратрофия:

1-й степени — вес на 10-15 % выше нормы;
2-й степени — на 15-30 %;
3-й — на 30 % и больше.

Таблица 3. Младенцы до года. Вес и рост усредненные

Возраст, месяцы	Норма прибавки в весе для мальчиков, граммы	Норма прибавки в весе для девочек, граммы
1	400-1 200	400-900
2	400-1 500	400-1 300
3	600-1300	500-1 200
4	400-1 300	500-1 100
5	400-1 200	300-1 000
6	400-1 000	300-1 000
7	200-1 000	200-800
8	200-800	200-800
9	200-800	100-600
10	100-600	100-500
11	100-500	100-500
12	100-500	100-500

Признаки и симптомы

Помимо лишнего веса и избыточных объемов тела заболевание вызывает:

У грудничков — частые запоры и вздутие живота, чрезмерную потливость, дерматиты и экземы. Возможно затрудненное дыхание, частые бронхиты и пневмонии.
У дошкольников и школьников младших классов — замедленное физическое развитие, появление жировых складок на теле. Ребенок избегает активных игр со сверстниками, при физических нагрузках у него появляется одышка. Возможен храп во сне, вторичное плоскостопие и искривление осанки.
У подростков (10-19 лет) — нарушенное пищевое поведение (обжорство). Возможны артериальная гипертензия и депрессия Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18230896/
Sabin MA, Shield JPH. Childhood obesity // Front Horm Res. 2008;36:85-96. doi: 10.1159/000115356

Диагностика заболевания

Основной показатель при постановке диагноза — расчет ИМТ. Дополнительные исследования позволяют определить причину и выбрать эффективную лечебную тактику. Для этого врач:

проводит опрос и собирает семейный анамнез;
измеряет ребенку окружность талии и АД;
назначает анализы крови — биохимический, на уровень гормонов щитовидной железы и инсулина;
определяет количество жира методом биоимпедансометрии;
направляет ребенка на УЗИ щитовидной железы и брюшной полости, ЭКГ, осмотр эндокринолога, гастроэнтеролога, невролога и генетика.

Какие проблемы вызывает ожирение

Возможные осложнения:

со стороны ЖКТ — гастрит, дуоденит, колит, хронические запоры и геморрой;
со стороны сердечно-сосудистой системы — гипертония, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, инфаркты и инсульты;
со стороны опорно-двигательной системы — дегенерация суставов, искривление позвоночника, протрузии и грыжи позвоночного столба, плоскостопие;
дисфункции эндокринной системы — нарушение резистентности к инсулину и сахарный диабет Источник:
М.В. Загоруйко, Т.П. Бардымова, Л.В. Рычкова
Ожирение у детей и подростков
// Сибирский медицинский журнал, №6, с.16-18

Кроме этого, развивается варикозная болезнь вен нижних конечностей, повышается риск развития трофических язв, рака толстой кишки, молочных желез и матки.

Лечение: клинические рекомендации

Основной вид лечения ожирения — коррекция питания и питьевого режима. Включает изменение режима — ребенка кормят 5-6 раз в день, суточное потребление воды врач рассчитывает индивидуально. С каждым приемом — ближе к вечеру — снижают калорийность порции. Основную часть рациона ребенок должен съедать в первой половине дня, последний прием пищи — за 2-3 часа до сна. Важно контролировать темп еды — он должен быть медленным.

В структуре рациона нужно ограничить потребление углеводов за счет быстроусваиваемых. Из меню исключают фаст-фуд, промышленные полуфабрикаты, кондитерские изделия и сладкую газировку. Количество жиров уменьшают за счет тугоплавких, животного происхождения. Ребенок должен получать достаточное количество белка, сложных углеводов и растительных жиров, витаминов и минералов. Несбалансированные диеты, резкое сокращение соли и другие «взрослые» диеты для детей опасны и недопустимы. Индивидуальное меню разрабатывает лечащий врач-диетолог.

Кроме этого, обязательны регулярные посильные физические нагрузки — не меньше 1 часа в день. Крайне важно, чтобы члены семьи также нормализовали свое пищевое поведение и образ жизни.

В тяжелых случаях — если выявлены физиологические нарушения — может быть назначена медикаментозная терапия. Ее проводят строго под контролем врача. Самолечение категорически исключено.

Профилактика у детей и подростков

Раннее начало грудного вскармливания — в течение 1 часа после рождения.
Исключительно грудное вскармливание не меньше 6 первых месяцев.
Сбалансированный прикорм.
В школьном и подростковом возрасте — контроль общего потребления жиров и сахара. Следует повышать уровень потребления белка, цельных злаков, бобовых, овощей и фруктов.
Регулярная физическая активность не меньше 1 часа в день.
Поддержание в семье правильных пищевых привычек. Источник:
А.А. Камалова
Современные подходы к профилактике ожирения у детей
// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2016, №6, с.43-47.

Чтобы избежать непоправимого вреда для здоровья ребенка с признаками ожирения, своевременно обратитесь к специалисту.

Источники:

О.В. Васюкова. Ожирение у детей и подростков: критерии диагноза // Ожирение и метаболизм, 2019, №16(1), с.70-73.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18230896 Sabin MA, Shield JPH. Childhood obesity // Front Horm Res. 2008;36:85-96. doi: 10.1159/000115356.
М.В. Загоруйко, Т.П. Бардымова, Л.В. Рычкова. Ожирение у детей и подростков // Сибирский медицинский журнал, №6, с.16-18.
А.А. Камалова. Современные подходы к профилактике ожирения у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2016, №6, с.43-47.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Источник