Рекомендации при ожирении 2
Содержание статьи
Ожирение 2 степени: особенности, методы медикаментозного лечения и роль питания
Как правило, диагноз «ожирение 2 степени» не вызывает у человека удивления, ведь ему предшествует: лишний вес и первая степень. Чаще всего пациенты сами оказываются виноватыми в развитии такой ситуации. Как только вес начинал расти, нужно было предпринимать соответствующие меры. И если на предыдущих стадиях это было сделать гораздо проще и быстрее, то здесь выздоровление может затянуться.
Сущность
Главный показатель, который характеризует заболевание второй степени, — это ИМТ в пределах от 35 до 39,9 кг/м2. Индекс массы тела можно рассчитать самостоятельно по формуле:
I = m / h2
Вес (m) берётся в килограммах и делится на рост (h) в квадрате (единица измерения — метр).
Ожирение 2 степени у женщин в молодости — результат банального переедания и низкой физической активности. После 35 лет провоцирующим фактором становится замедленный метаболизм. Но чаще, причиной является гормональный сбой. Заболевание развивается по геноидному типу (ягодично-бедренному), тип фигуры — груша.
Заболевание у мужчин диагностируется реже. Их организм не так склонен к накопительству жиров, как женский. Причинами становятся употребление высококалорийной пищи и гиподинамия. Увлечение спиртными напитками, особенно пивом. Патология развивается по абдоминальному типу, фигура — яблоко.
Ожирение у детей до полутора лет развивается или в силу наследственных и генетических факторов, или по вине родителей. Частые причины — увлечение молочными смесями и неправильное введение прикорма. Один из самых критических этапов — период полового созревания, когда организм неадекватно реагирует на изменения гормонального фона. Заболевание развивается по смешанному типу.
Причины
Главная причина развития ожирения 2 степени — запущенность начальной стадии заболевания.
Провоцирующими внешними и внутренними факторами являются:
- вирусы;
- гормональные расстройства: эндокринные заболевания, последствия интоксикации, осложнения после черепно-мозговых травм, инфекционный фактор;
- дефицит йода;
- наследственная предрасположенность к полноте;
- недостаток гормонов щитовидной железы;
- неправильное питание;
- недостаток сна;
- недостаточная физическая активность;
- приём психотропных препаратов;
- стрессы.
Если причины зависят только от самого человека, — и выздоровление будет делом только его рук. Наладить питание, заняться спортом, избавиться от переживаний — всё это возможно. Гораздо сложнее тем, у кого патология обусловлена различными заболеваниями. Сначала придётся лечить их, но далеко не все поддаются терапии.
Признаки
Склонные к ожирению люди всегда переживают, не перешли ли они из одной стадии болезни в другую, спрашивая, как их различить и сколько кг считается критической отметкой.
Вторую степень можно распознать по следующим признакам:
- гипертония;
- заметная полнота, расплывшаяся фигура с выпирающим животиком или утяжелённым тазом;
- ИМТ более 35;
- общая слабость;
- ограничение физической активности и трудовой деятельности;
- одышка;
- отёчность;
- плохое самочувствие;
- повышенная потливость;
- тахикардия.
Каждый из этих симптомов по отдельности не может быть признаком ожирения 2 степени, но вкупе они составляют клиническую картину заболевания. Уточнить и поставить окончательный диагноз может только врач.
Питание
Первое, что необходимо менять при таком диагнозе, — это питание. Нужно понимать, что это не просто лишний вес, а серьёзное заболевание. Поэтому здесь важно правильно худеть, а не бросаться на экспресс-голодовки, которые только ухудшат ситуацию.
Меню должно быть сбалансированным, разнообразным, но малокалорийным. Рекомендуемая диета при ожирении 2 степени — диетический стол №8 по Певзнеру.
Чтобы правильно питаться, нужно придерживаться следующих рекомендаций:
- включать в рацион большое количество растительной клетчатки;
- выбирать обезжиренные молочные продукты;
- готовить только низкокалорийные блюда;
- есть чёрный либо отрубной хлеб;
- из масел отдавать предпочтение растительным;
- исключить из рациона сладкие газированные и спиртные напитки, сладости, жирные сорта мяса и рыбы, колбасы и копчёности, консервы, соления, острые приправы и соусы;
- минимизировать суточное потребление соли;
- не употреблять жареную пищу;
- питаться всегда в одно и то же время, 5-6 раз в день;
- рамки суточной калорийности — 1 200 (норма для женщин) — 1 500 ккал (для мужчин);
- регулярно устраивать разгрузочные дни (2-3 раза в месяц);
- уменьшить размер порций;
- фрукты должны быть несладкими.
Правильное питание при избыточном весе — обязательная часть комплексного лечения. Без него терапия вряд ли будет эффективной.
Рекомендации
В лечении ожирения 2 степени большую роль играет поведенческая терапия. От того, насколько велико у пациента желание похудеть и выздороветь, будут зависеть и результаты.
В связи с этим лицам, страдающим от этой патологии, настоятельно рекомендуется пересмотреть и изменить образ жизни:
- больше двигаться: активно убираться по дому, отказаться от лифта, ходить пешком;
- дышать свежим воздухом: гулять, проветривать помещения, выезжать на природу;
- использовать все элементы комплексной терапии ожирения;
- минимизировать стрессы и переживания;
- найти безотказную мотивацию для похудения;
- отказаться от алкоголя и курения;
- пройти курс лечения антидепрессантами, если причина кроется в нездоровом психическом состоянии;
- сделать занятия спортом регулярными: записаться в бассейн, устраивать велопрогулки в утреннюю гимнастику;
- спать не менее 8 часов;
- точное соблюдать все рекомендации врача.
Особенно важна двигательная активность, без которой любая, даже самая эффективная диета, не даст хороших результатов.
Лечение
Помимо вышеперечисленного, лечение ожирения 2 степени предполагает назначение медикаментозных препаратов и хирургическое вмешательство.
Нельзя утверждать, что приём таблеток в данной ситуации — панацея, которая позволит сбросить 20 кг в месяц и превратит пышку в модель. В их эффективности сомневаются даже сами врачи. И, тем не менее, без этих препаратов процесс похудения будет ещё более замедленным. Обычно хорошо срабатывают 2 группы лекарств.
- Аноректики
Воздействуют непосредственно на мозг человека — на центр насыщения в гипоталамусе. Притупляют голод, снижают аппетит, помогают переносить любые ограничения в еде. Редуксин , Линдакса , Мерилиа , Голдлайн , Слимия. Могут порекомендовать таблетки с амфепрамоном (Фепранон) или фенилпропаноламином (Диетрин).
- Блокаторы жиров и углеводов
Препятствуют всасыванию в кишечнике жиров и углеводов, которые провоцируют увеличение веса. При ожирении 2 степени даёт достойный результат в комплексе с диетой и спортом. Наиболее популярны препараты с орлистатом в качестве главного действующего вещества: КсеникалеКсеникал , Орсотен , Листата . Менее эффективны БАДы, например Хитозан.
В самых запущенных случаях терапия лекарственными препаратами не ограничивается, так как потребуется ещё и хирургическое вмешательство. Если другие методы оказались безрезультатными, а ожирение грозит осложнениями, опасными для жизни, назначается бариатрия — желудочное шунтирование или бандажирование. Липосакция даёт лишь временный эффект.
С разрешения врача можно использовать народные средства — мочегоннеы и жиросжигающие травы. Грамотный приём отваров не часто, но всё-таки даёт эффект.
Осложнения
Так как висцеральный жир оказывает давление на многие внутренние органы, их работа замедляется или нарушается.
При отсутствии лечения и контроля со стороны врачей ожирение 2 типа может привести к следующим проблемам со здоровьем:
- заболевания ЖКТ — панкреатит с осложнениями;
- патологии желчного пузыря (диагностируются чаще всего у женщин);
- геморрой;
- жировой гепатоз (при висцеральном типе заболевания);
- гипертония: давление выше нормы на 20-25 мм рт. ст.;
- сахарный диабет II типа (при абдоминальном типе заболевания);
- ишемия сердца, инфаркт миокарда;
- варикоз, образование тромбов в сосудах;
- затруднённое дыхание, синдром гиповентиляции лёгких, апноэ;
- болезни костно-мышечной системы: подагра, остеоартроз, сколиоз, плоскостопие;
- проблемы в половой жизни и репродуктивной сфере — импотенция и бесплодие.
Опасен такой диагноз и при беременности— почти на 80% возрастает риск развития осложнений на ранних сроках, анемии и респираторных заболеваний — на поздних.
Ожирение 2 степени не является смертельным приговором и далеко не так опасно, как последняя стадия патологии. И в то же время оно гораздо серьёзнее, чем начальный этап заболевания. Поэтому так важно своевременно заметить рост веса и начать мероприятия по замедлению данного процесса. Чем раньше будет начато лечение, тем меньше шансов будет навредить собственному здоровью в будущем.
Источник
Ожирение 2 степени
Ожирение — увеличение массы тела за счет избыточного образования жира и его отложения в организме внутри (висцеральный) или снаружи (подкожный жир). Это хронический процесс, при котором нарушаются все виды обмена, что чревато развитием серьезных патологий: болезней сердца, инсульта, сахарного диабета, риска внезапной сердечной смерти и т. п.
Ожирение считается одной из самых важных медико-социальных проблем в мире. В России проблема избыточной массы тела касается 59,2% человек, а ожирением страдает 24,1% населения.
Классификация степеней ожирения
Одной из самых простых и доступных считается классификация ожирения по степеням. Для этого рассчитывается ИМТ (индекс массы тела) человека. Сделать это нетрудно: вес человека нужно разделить на квадрат роста (в метрах), полученное значение и будет ИМТ.
Например: вес человека — 100 кг, рост 1,6 м. Квадрат роста — 2,56. Отсюда ИМТ: 100/2,56=39,06. При ИМТ выше 30 речь идет об ожирении:
- 1 степень: ИМТ 30-34,9.
- 2 степень: ИМТ в границах 35-39,9.
- 3 степень: ИМТ 40-44,9.
- 4 степень: ИМТ более 45.
В приведенном выше примере можно диагностировать ожирение второй степени.
Причины ожирения второй степени
Причины развития ожирения 2 степени можно условно поделить на группы:
- патологические — развивавшиеся в результате какого-то заболевания и/или его лечения;
- связанные с нарушениями образа жизни.
На практике эти причины разделить трудно: иногда лишний вес провоцирует появление гормональных патологий, иногда несложное заболевание вызывает накопление жира в организме, тогда как человек питается правильно и занимается физкультурой.
Среди причин, из-за которых развивается ожирение второй степени, чаще называют:
- переедание;
- недостаток физической активности;
- регулярные нарушения режима питания (слишком частые перекусы или, наоборот, длительные периоды без еды);
- избыток соленой, сладкой, жирной пищи;
- нехватка полезных пищевых компонентов: клетчатки, растительных волокон, витаминов, минералов;
- психологические причины, в т. ч. компульсивное переедание, булимия;
- наследственная предрасположенность;
- возрастной фактор (после 45 лет метаболизм замедляется);
- негативное влияние экологии.
К ожирению 2 степени могут привести нарушения в работе органов и систем:
- гормонально-эндокринные болезни (надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы,
- опухоли, заболевания сердца, почек, желудочно-кишечной системы;
- инсулинорезистентность;
- СПКЯ — синдром поликистозных яичников, одна из причин ожирения второй степени у женщин;
- прием некоторых лекарств (системных гормонов, нейролептиков, оральных противозачаточных).
щитовидной железы, поджелудочной железы, системы выработки нейромедиаторов и др.);
Симптоматика ожирения 2 степени
Ожирение 2 степени — это серьезная патология, которая несет серьезные эстетические изменения тела, влияющие также на психическое состояние пациента:
- дисгармоничный внешний вид;
- появление «второго подбородка», «вдовьего горбика» (холки), «фартука» — отвисания передней стенки живота;
- пастозность (рыхлость) кожи.
Из патологических проявлений могут быть:
- одышка, быстрое утомление при средней или небольшой физической нагрузке;
- тахикардия — учащенное сердцебиение;
- повышение артериального давления, начальные степени гипертонической болезни;
- ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заброс кислого содержимого желудка в пищевод, изжога, боли в верхней части желудка;
- астмоподобные нарушения дыхания;
- ночное апноэ — остановка дыхания во сне;
- хроническая усталость, недосып;
- боли в ногах (колени, лодыжки);
- отеки;
- эндокринные нарушения;
- высокий уровень «плохого» холестерина в крови;
- сексуальные расстройства;
- психологические проблемы.
Лечение ожирения 2 степени
Лечит ожирение 2 степени эндокринолог или диетолог. Но, как правило, требуется также консультация и сопровождение врачей других специальностей, в том числе — бариатрического хирурга.
Общая схема диагностики ожирения второй степени включает:
- Обследование у эндокринолога, невролога, диетолога, кардиолога.
- Анализы: клинический анализ крови и мочи, биохимия крови с показателями печеночных ферментов, липидный профиль, на анемию, уровень витаминов, глюкозу крови натощак и после еды, анализы гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3).
- Инструментальные обследования: ЭКГ, УЗИ органов малого таза, желудка, гастроскопия, колоноскопия, рентген черепа (турецкого седла), по показаниям — другие исследования.
- Ожирение 2 степени у женщин также требует оценки гормонального профиля (ЛСНГ, ФСГ, пролактин, тестостерон и др.).
По результатам обследования подбирается индивидуальная схема лечения ожирения второй степени, которая может включать:
- Немедикаментозное лечение.
- Питание — при ожирении второй степени может быть назначена диета №8 по Певзнеру или ее вариации. Контролируется объем и частота приема пищи, исключаются продукты с высоким гликемическим индексом, жирные, соленые, стимулирующие аппетит, сладости, выпечка, мучные и крахмалистые изделия и продукты, в том числе макароны, рис, многие крупы.
- Обязательным является питьевой режим, когда перед каждым приемом пищи выпивается около 200 мл воды, желательно холодной. Это помогает «занять» объем желудка и обмануть рецепторы голода.
- Постепенно наращивается физическая активность. При 2 степени ожирения необходимо не менее 250-300 мин. интенсивной физической активности в неделю. При этом интенсивной считается нагрузка, при которой через 30 минут занятий ощущается усталость. Рекомендованы: ходьба, плавание, упражнения с гантелями, скандинавская ходьба, езда на велосипеде.
- Проводится психотерапия, поведенческая терапия.
- Косметологические методы коррекции массы жировой ткани — абдоминопластика, липосакция. Эти методы положительно влияют на пациентов психологически, поддерживают волю к лечению.
- Медикаментозное лечение ожирения 2 степени. Могут быть использованы препараты, подавляющие аппетит, снижающие всасывание жиров, усиливающие действие гормона сытости, контролирующие центр насыщения и другие. Их назначение ведется только в индивидуальном порядке, со строгим учетом показаний и противопоказаний.
- При неэффективности перечисленных методов рекомендуется хирургическое лечение ожирения. Бариатрическая хирургия считается самым эффективным методом снижения веса у пациентов с некорректируемым ожирением и ИМТ выше 35.
Получить профессиональную консультацию вы можете у специалистов ФНКЦ ФМБА. Запишитесь на прием к врачу в удобное для вас время по телефону или через форму на сайте.
Источник
Ожирение 2 степени: как лечить заболевание
Увеличение массы тела происходит постепенно, поэтому многие мужчины и женщины не всегда замечают переход от полноты до ожирения. Когда вес человека больше на 30% от нормальной величины – это уже не недостаток фигуры, а диагноз. Ожирение второй степени может спровоцировать тяжелые болезни сосудов, сердца, почек, печени.
Что такое 2 степень ожирения
Клиническое проявление избыточного веса называется ожирением. Когда масса тела превышает показатели на 30% и более – это 2 степень патологии. Определить норму можно по формуле ИМТ (индекс массы тела): вес (кг) разделить на рост (м) в квадрате. Нормальные показатели – от 18,5 до 25 кг/м2.
Распространенность 2 степени ожирения у женщин в два раза выше, чем у мужчин.
Опасность избыточного веса
Излишек жира вызывает множество опасных осложнений. Список возможных последствий ожирения второй степени:
- панкреатит;
- геморрой;
- желчекаменная болезнь;
- жировой гепатоз;
- сахарный диабет;
- артериальная гипертензия;
- инфаркт миокарда;
- заболевания костно-мышечной системы (остеоартроз, сколиоз и другие);
- варикоз вен нижних конечностей;
- тромбообразование в сосудах;
- синдром гиповентиляции легких.
Признаки патологической полноты
Необязательно проходить комплексную диагностику для определения степени ожирения. Помимо расчета массы тела по ИМТ, вторую стадию можно распознать по общим признакам:
- лишний вес (мешает социальной, физической, сексуальной жизни);
- одышка при ходьбе;
- отечность конечностей в летнее время;
- быстрая утомляемость;
- тахикардия;
- повышенная потливость;
- постоянно плохое самочувствие.
Ожирение 2 степени у женщин
Прекрасной половине человечества более свойственна концентрация жира на ягодицах, нижней части живота, голенях и бедрах (геноидный тип). Такой вид ожирения связан с нарушением работы гормонального фона. Помимо гипертонии, под тяжестью жировых отложений геноидного типа происходит нарушение функций репродуктивной системы, повышается риск бесплодия.
Особенно опасно ожирение второй степени при беременности. У женщины с таким диагнозом вероятность появления гестоза и связанных с ним рисков для плода в 2 раза выше, чем у беременной с нормальным весом. Основная опасность лишних килограммов при беременности – невынашивание ребенка. Выкидыш нередко происходит на позднем сроке.
Избыточные жировые отложения у мужчин
У сильной половины человечества лишние килограммы откладываются в области груди, живота, спины, талии и поясницы (андроидный тип). Ожирение 2 степени у мужчин приводит к нарушению работы щитовидной железы, низкому уровню либидо, половому бессилию. Появление этих состояний сопровождается и психологическими проблемами. По степени клинической значимости (опасности осложнений) ожирение у мужчин выше, чем у женщин.
Причины развития патологии
Болезнь развивается, если не проводилось лечение 1 стадии. Другие причины ожирения 2 степени:
- высококалорийное питание;
- малоподвижный образ жизни;
- регулярные стрессы;
- гормональные сбои;
- наследственная предрасположенность.
Провоцирующие факторы излишней полноты:
- с возрастом замедленный метаболизм;
- нарушение сна;
- малая физическая активность;
- поражение гипоталамуса из-за травмы или инфекции.
Алиментарное ожирение 2 степени
Развивается вследствие нарушенного обмена веществ, которое провоцируется систематическим перееданием. Этот вид тучности носит еще название конституционный. Основная причина – человек потребляет больше калорий, чем тратит. Преобладание жирных и мучных блюд в рационе, частое употребление пищи приводит к отложению в подкожно-жировой слой большого количества липидов.
Висцеральное
Характеризуется жировыми отложениями на внутренних органах. При висцеральном (абдоминальном) ожирении в некоторых случаях внешних признаков нет. Первыми страдают печень и сердце. Потом жировой атаке подвергаются остальные внутренние органы. Разрастание липидной ткани сжимает их в кольцо. Органы не в состоянии в полную силу функционировать, что приводит к тяжелым осложнениям, а иногда – к летальному исходу.
Экзогенно-конституциональное ожирение
Является заболеванием, при котором нарушается работа ферментативной и обменной систем организма. В результате низкого расходования энергии и избыточного ее поступления происходит дисбаланс синтеза липидов. Экзогенно-конституционное отложение жира – это наследственная предрасположенность. Существенным преимуществом такого заболевания является то, что его можно вылечить без применения медикаментозной терапии.
Лечение ожирения 2 степени
Избавиться от лишнего веса помогут такие специалисты, как терапевт, эндокринолог, диетолог, психолог. Основой диагностики заболевания являются анализы крови на сахар и гормоны. К лечению врачи подходят комплексно. Основные терапевтические мероприятия:
- лечебная диета;
- медикаментозная терапия;
- физические нагрузки;
- методы народной медицины.
Коррекция питания
Диета при ожирении 2 степени – это ограничение суточной калорийности до 1200–1500 ккал. Рекомендации по питанию:
- ешьте небольшими порциями до 6 раз в день (3 основных приема, 3 перекуса);
- завтрак и обед – это самые калорийные приемы пищи;
- для перекусов используйте легкие продукты, например овощной салат с петрушкой или зеленое яблоко;
- молочную продукцию употребляйте с минимальной жирностью;
- ограничьте потребление соли до 1 ч. л. в сутки;
- употребляйте вареные, тушеные или запеченные блюда;
- за 20 минут до еды выпивайте стакан воды;
- сильный голод подавляйте зеленым чаем с лимоном и имбирем.
Медикаментозная терапия
Лекарственные средства назначаются, если лечебная диета и физические нагрузки не дали ощутимых результатов в течение 90 дней. Медикаментозная терапия проводится комплексно. Из-за риска побочных эффектов лечение ожирения 2 степени лекарственными препаратами применяется строго по показаниям:
- генетическая предрасположенность к сахарному диабету, сердечно-сосудистым патологиям;
- высокий риск осложнения текущих заболеваний;
- висцеральный тип ожирения.
Медикаментозное лечение включает применение нескольких групп препаратов:
- Ингибиторы липазы. Снижают поступление жиров и углеводов. (Ксеникал, Глюкобай).
- Блокаторы обратного захвата серотонина. Подавляют аппетит (Фенфлурамин, Прозак).
- Мочегонные. Снижение веса происходит за счет выведения жидкости (Фуросемид, Арифон).
- Анорексигенные. Уменьшают аппетит (Редуксин, Фепранон).
- Слабительные. Способствуют очищению кишечника (Фортранс, Лавакол).
Лечебная физкультура
При ожирении 2 стадии ЛФК должна назначаться и проводиться под контролем специалиста. У пациентов с таким диагнозом высока вероятность сердечно-сосудистых осложнений. Тренировки проводятся 2–3 раза в неделю по 30–40 минут с обязательным контролем пульса. Упор делается на быструю ходьбу, плаванье. Полезна езда на велосипеде. Цели лечебной гимнастики:
- поддержание в тонусе мышечной массы;
- нормализация метаболизма;
- восстановление нормальной работы пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем;
- укрепление иммунитета;
- повышение выносливости.
Народные способы борьбы с лишним весом
Снизить тягу к перееданию и улучшить обмен веществ поможет применение народных составов. Следует помнить, что эффект от их приема будет, если сочетать лечение с диетическим питанием и спортом. Эффективные народные средства для снижения веса:
- Настой из кукурузных рылец. Способствует снижению аппетита и быстрому насыщению. Залейте 2 ст. л. сухого растения 0,5 л. кипятка. Настаивайте 15–20 минут, после чего процедите. Принимайте настой по 1/3 стакана за 20 минут до основного приема пищи (3 раза в день). Продолжительность приема – 1 месяц. Через 10 дней снова повторите курс.
- Пшеничные отруби. Помогают очистить кишечник, насытить организм витаминами, микро и макроэлементами. Залейте небольшое количество отрубей кипятком, через полчаса лишнюю воду слейте. Полученную кашицу добавляйте по 1–2 ч. л. в любое блюдо 2 раза в день на протяжении месяца.
Ожирение 2 степени у детей
По статистике, такой диагноз встречается среди всех тучных детей в 68%. Патогенез патологии один – гиперинсулинизм. При поступлении в детский организм большого количества пищи происходит повышенная выработка инсулина. Под его воздействием развивается гипогликемия, которая вызывает сильное чувство голода.
Вследствие постоянного потребления пищи в клетках жировой ткани накапливается избыток энергии. Этот процесс провоцирует отложение лишних килограммов. Для назначения эффективного лечения врач выясняет причину накопления жировой массы у ребенка.
Часто это происходит вследствие раннего введения прикорма или перекармливания малыша молочными смесями.
В старшем возрасте нарушение обмена веществ нередко возникает из-за психоэмоционального фактора: недоброжелательная атмосфера в школе или семье, разногласие со сверстниками. В этом случае важна работа психолога. Справиться с ожирением 2 стадии часто удается при помощи диеты и спортивных мероприятий. Медикаментозная терапия назначается ребенку в запущенных случаях при высоком риске осложнений.
Прогноз и профилактика
При вовремя начатом лечении жировые отложения алиментарного типа исчезают без последствий. При абдоминальном ожирении 2 стадии прогноз менее благоприятен. Длительная нагрузка на внутренние органы нередко провоцирует развитие хронических патологий. Чтобы избежать прогрессирования заболевания, необходимо придерживаться определенных мер профилактики:
- не превышать норму суточного потребления калорий;
- ограничить употребление алкоголя;
- увеличить расход калорий за счет физической активности;
- улучшить психоэмоциональный статус;
- лечить сопутствующие заболевания.
Видео
Источник