Родившая женщина с ожирением

Содержание статьи

Лишний вес при беременности

Лишний вес при беременности — это увеличение массы тела преимущественно за счет избыточных отложений жира в подкожной клетчатке, органах и тканях, возникшее до или во время гестации и оказывающее влияние на ее течение. Проявляется тучностью, образованием видимых жировых складок, низкой устойчивостью к физическим нагрузкам, неловкостью, уменьшением подвижности, быстрым возникновением одышки. Диагностируется на основании сравнения массы тела с рекомендуемой, данных расчета ИМТ, контроля над прибавкой веса. Лечение предполагает коррекцию рациона, двигательной активности, терапию осложнений гестации.

Общие сведения

Ожирение — наиболее распространенное нарушение липидного генеза, которым страдает 21-28% женщин детородного возраста, при этом распространенность заболевания продолжает постоянно увеличиваться. Пограничное расстройство в виде предожирения (избыточного веса) определяется у 34-39% пациенток. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, при беременности ожирение встречается с частотой 15,5-26,9%. Актуальность своевременного выявления лишнего веса, его коррекции у беременных связана с риском возникновения осложнений при гестации и повышением перинатальной смертности, уровень которой, по различным данным, достигает 2,07-9,5%.

Лишний вес при беременности

Причины

Ключевой этиологический фактор, приводящий к возникновению ожирения как до гестации, так и во время вынашивания ребенка, — энергетический дисбаланс, при котором поступление энергии с продуктами питания превышает ее расход. В 95% случаев причиной положительного энергобаланса являются неправильные алиментарные привычки с потреблением большого количества калорийных продуктов с высоким гликемическим индексом и гиподинамия. Определенную, но не ведущую роль в поддержании избыточного веса играет наследственная предрасположенность. У 5% пациенток заболевание формируется на фоне эндокринных и метаболических расстройств: генетической несостоятельности ферментов, регулирующих жировой обмен, церебральных нарушений, заболеваний надпочечников, яичниковой недостаточности, гипотиреоидных состояний. При беременности возникает ряд дополнительных факторов, способствующих накоплению лишних жировых тканей:

Гормональная перестройка. Для сохранения гестации и поддержания необходимой активности анаболических процессов в организме беременной повышается секреция эстрогенов, прогестерона, пролактина, которые стимулируют липогенез. Образование лишнего жира также усиливается за счет снижения чувствительности тканей к инсулину, увеличения его концентрации в крови, гиперпродукции пептидного гормона грелина, стимулирующего аппетит.
Снижение двигательной активности. Дополнительные нагрузки, испытываемые женщиной при беременности, приводят к повышенной утомляемости, вызывают ощущение недомогания. Ситуация усугубляется при развитии гестозов, анемии беременных, обострении хронических инфекций, экстрагенитальной патологии. Пациентки, воспринимающие гестацию как патологическое состояние, становятся менее подвижными и в результате тратят меньше энергии.

Значительная прибавка массы при беременности может быть обусловлена увеличением объема циркулирующей крови, формированием плаценты и плодных оболочек, ростом плода, многоводием, задержкой жидкости в организме. Однако такие изменения обычно не сопровождаются усилением липогенеза. Развитие истинного ожирения с образованием лишней жировой ткани непосредственно в гестационном периоде или после него провоцируется замедлением основного обмена при гипотиреозе беременных и послеродовом тиреоидите.

Патогенез

Ведущее звено в процессе накопления лишнего жира — усиление липогенеза с аккумуляцией лишней энергии в адипоцитах. Энергетический дисбаланс, на фоне которого развивается заболевание, обычно вызван перееданием, часто сочетающимся с гиподинамией. Чрезмерному потреблению калорий способствует нарушение работы гипоталамических центров регуляции аппетита, возникающее у предрасположенных женщин и подкрепленное личными привычками или семейными традициями. Реже причиной сбоя нейрогуморальной регуляции становятся воспалительные процессы (менингит, энцефалит) или травма головного мозга. Усиление аппетита при беременности также вызвано физиологической гиперсекрецией грелина, максимальный уровень которого достигается к середине 2 триместра.

При гестации формируются условия, благоприятствующие развитию подкожной жировой клетчатки, биологическая роль которой состоит в поддержании достаточных запасов энергии для вынашивания и вскармливания ребенка. Гормональные изменения, происходящие при беременности, стимулируют накопление жира и тормозят его мобилизацию из жировых депо. Эстрогены, содержание которых в период гестации возрастает в сотни раз, оказывают активирующий эффект на липопротеинлипазу — фермент, способствующий отложению жира на ягодицах и бедрах. Одновременно с усилением липогенеза угнетается липолиз за счет повышения концентрации прогестерона, конкурентно взаимодействующего с адипоцитными рецепторами глюкокортикостероидов.

Классификация

Систематизация клинических форм ожирения учитывает причины и характер нарушения пищевого поведения, наличие или отсутствие метаболических нарушений, преимущественную локализацию избытка жировых отложений, степень отклонения массы тела от нормальной. Лишний вес при беременности обычно имеет первичное алиментарно-конституциональное происхождение, реже расстройство является вторичным (симптоматическим). Жировые отложения обычно распределены по гиноидному (нижнему) типу, у части пациенток — по андроидному (верхнему) или смешанному. При прогнозировании исхода гестации важно учитывать степень ожирения, определяемую с учетом отклонения показателей веса женщины до зачатия от нормального, рассчитанного по формуле Рост (в см) -100:

Предожирение. Вес увеличен по сравнению с нормальным менее чем на 10%. Риск осложнений гестации несколько повышен.
I степень. Масса тела больше нормы на 10-29%. Осложненное течение беременности наблюдается у 25-40% женщин.
II степень. Избыток веса тела составляет 30-49%. Акушерские и экстрагенитальные нарушения выявляются у 70-80% пациенток.
III степень. Реальный вес в сравнении с оптимальным увеличен на 50-99%. Беременность осложняется в 97-99% случаев.
IV степень. Избыток массы достигает 100% и более. Гестация наступает крайне редко и всегда протекает с осложнениями.

Признаки

Выраженность клинической симптоматики напрямую зависит от степени ожирения. При предожирении и на начальных стадиях заболевания женщина жалуется на усталость, быстрее утомляется при физических нагрузках, отмечает потливость, одышку. Обычно у таких больных раньше возникают и более выражены запоры, характерные для периода беременности. Внешне заметны отложения лишнего жира в области бедер, ягодиц, живота, грудной клетки, плечевого пояса, спины, шеи, подбородка. Грудные железы увеличиваются не только вследствие пролиферативных процессов, но и за счет жировой ткани. При III-IV степенях заболевания лишний жир свисает в виде складок, усиливается одышка, которая может определяться даже в покое, существенно ограничивается подвижность, возможно появление периферических отеков. Часто отмечаются жалобы на боли в позвоночнике, тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

Осложнения

Существует прямая корреляция между наличием у беременной лишнего веса и риском возникновения серьезной акушерской и соматической патологии. Гестационный процесс осложняется у 45-85% женщин с предожирением и ожирением. У половины беременных с избыточным весом развиваются гестозы, в 3 раза возрастает частота их наиболее тяжелых форм (гипертонии беременных, эклампсии, преэклампсии). В будущем у таких пациенток в 7 раз увеличивается риск сердечно-сосудистых нарушений. Беременные с индексом массы тела больше 30,0 на 60% чаще рожают детей с анэнцефалией и на 40% — с расщеплением позвоночника (spina bifida). Вероятность таких аномалий развития плода в 1,8-2,5 раза выше у женщин, страдающих ожирением андроидного типа.

Частота самопроизвольных выкидышей и невынашивания беременности достигает 25-37%. Фетоплацентарная недостаточность определяется в 38% случаев, хроническая гипоксия плода — в 25-34%, дефицит веса новорожденного — в 18%, макросомия плода — в 20-44%. При увеличении ИМТ на 3 и более единицы риск антенатальной гибели ребенка возрастает на 63%. Преждевременные роды наблюдаются в 5-12,5% случаев, поздние — в 10-15%. У 40-65% рожениц отмечается слабость родовых сил, у 10-32% — дискоординированные сокращения миометрия. Повышена вероятность коагулопатических кровотечений, ДВС-синдрома. Уровень родового травматизма составляет 45,7%. Оперативное родоразрешение женщинам с ожирением проводится в 2-4 раза чаще, чем беременным с нормальной массой. В 5,5% случаев у пациенток определяется послеродовый эндометрит.

Более чем у половины обследованных женщин с лишним весом диагностируются другие патологические процессы, декомпенсирующиеся в период беременности. У 51,6-59,7% пациенток выявляются инфекционные заболевания, обусловленные снижением иммунитета, у 17,1-43,5% — сопутствующие сердечно-сосудистые болезни, у 7,1% — поражение органов дыхания, у 4,8-9,9% — урологическая патология, у 3,8-7,9% — расстройства пищеварения. В 17% беременностей развивается гестационный диабет, что в 2,8-8,5 раз выше, чем в целом по популяции. У каждой третьей женщины с большим весом на протяжении 15 лет после родов выявляется сахарный диабет 2-го типа.

Диагностика

Основными задачами диагностического поиска при наличии признаков лишнего веса являются оценка степени расстройства, уточнение причин его возникновения, своевременное выявление возможных осложнений беременности. Комплексное обследование пациентки включает физикальный осмотр, лабораторное и инструментальное обследование. Чтобы подтвердить наличие ожирения и определить его выраженность, кроме сравнения реального веса с оптимальным используют такие методы, как:

Расчет ИМТ. При избыточном весе отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат, составляет 25,0-29,9 (повышенный индекс), при 1 степени ожирения — 30,0-34,9 (высокий индекс), при 2 степени (очень высокий индекс) — 35,0-39,9, при 3-4 степенях — от 40 и выше (чрезмерно высокий индекс).
Контроль прироста веса. О возможном формировании ожирения или повышении его степени свидетельствует увеличенный набор массы. К концу беременности общая прибавка у женщин с нормальным весом должна составлять 11,5-16,0 кг, с предожирением — 7-11,5 кг, с ожирением — 5-9 кг (с учетом тяжести заболевания).

При оценке маркеров ожирения учитывают принадлежность беременной к особым категориям — женщинам с маленьким ростом, подросткам и юным женщинам, пациенткам с многоплодной беременностью. Измерение окружности талии, оценка соотношения обхвата талии и бедер при гестации менее информативны, поскольку эти показатели искажаются за счет увеличения объема живота вследствие роста матки. Для выявления наиболее распространенных органных нарушений дополнительно назначают мониторинг артериального давления, биохимическое исследование крови (определение толерантности к глюкозе, показателей липидного обмена, метаболизма белков и их субстратов, печеночных проб), общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ печени, поджелудочной железы. По показаниям беременную консультируют эндокринолог, гастроэнтеролог, гепатолог, кардиолог, невропатолог, уролог.

Коррекция

Задачами ведения пациентки с ожирением являются восстановление энергетического баланса и минимизация возможных осложнений. Медикаментозные и оперативные методы коррекции веса не применяются, голодание категорически запрещено из-за образования кетонов, оказывающих токсическое воздействие на плод. Для снижения массы тела показаны:

Сбалансированное питание. Оптимальным решением является разработка рациона опытным диетологом. Для ограничения избыточного поступления калорий под контролем прироста массы уменьшают количество потребляемых жиров, простых углеводов, соли, специй, дополняют питание белковыми продуктами, овощами, фруктами, витаминно-минеральными комплексами. Чтобы предотвратить торможение основного обмена, суточный объем пищи разделяют на 4-5 порций.
Повышение двигательной активности. Для увеличения уровня энергозатрат пациентке рекомендуются утренняя зарядка, ежедневные пешие прогулки длительностью не менее 30 минут. Возможно участие в группах лечебной физкультуры с выполнением специальных комплексов для беременных с лишним весом. С учетом гестационного срока и тяжести патологии врач ЛФК может посоветовать занятия йогой, аквааэробикой, дыхательные упражнения, ускоряющие основной обмен (бодифлекс, оксисайз).

При появлении осложнений, обусловленных лишним весом, назначается соответствующая медикаментозная терапия. Беременным с предожирением, ожирением I стадии без акушерских показаний к кесареву сечению рекомендованы естественные роды. Пациенток со II-III стадиями заболевания госпитализируют за 2 недели до предполагаемой даты родов. Решение о предпочтительном способе родоразрешения принимается индивидуально с учетом результатов обследования.

Прогноз и профилактика

Исход беременности и родов зависит от тяжести расстройства. Наиболее серьезным прогноз является при 3 степени заболевания. Пациентки, страдающие ожирением 4 степени, беременеют и рожают в исключительно редких случаях. Женщинам, которые имеют лишний вес, рекомендуется планирование беременности с заблаговременной коррекцией массы тела. Профилактика направлена на предупреждение акушерских, экстрагенитальных осложнений и предполагает раннюю постановку на учет в женской консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, проведение лабораторного и инструментального скрининга возможных нарушений, контроль прибавки веса.

Источник

Осложнения беременности и родов у женщин с ожирением

Комментарии

Опубликовано в:

Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов »» № 2 ’99

Проведен анализ течения беременности и родов у 200 женщин с алиментарным ожирением. Из них 48% страдали другими экстрагенитальными заболеваниями, 68% имели отягощенный гинекологический анамнез и гинекологические заболевания. Основными осложнениями во время беременности были гесгозы, анемия, угроза прерывания беременности и острые респираторные заболевания. Проведен углубленный анализ исхода беременности и родов для матери и ребенка, обоснована необходимость дальнейшего исследования, особенно перинатальных аспектов проблемы.

Т.П. Голикова, Ю.М. Дурандин, Н.П. Ермолова, О.А. Кузнецова

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой — проф. В.Е. Радзинский) Российского университета Дружбы Народов, Москва, родильный дом N16 г. Москвы (гл. врач — В.П. Шарикова).

Ожирение — одна из самых распространенных форм нарушений жирового обмена, причем частота его не имеет тенденции к снижению, особенно в экономически развитых странах, где число беременных с этой патологией достигает 15,5-26,9% [2]. Ожирение отрицательно влияет на функцию различных органов и систем организма, создавая предпосылки для развития экстрагенитальных заболеваний и снижения сопротивляемости инфекции [1, 2], повышающих риск развития патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин и перинатальной заболеваемости и смертности у новорожденных [2]. Несмотря на широкое распространение ожирения среди беременных и доказанную обусловленность его социально-экономическими и экологическими факторами современной жизни, в литературе последних лет не уделяется должного внимания акушерским и перинатальным аспектам проблемы, нет достоверных данных о реальности коррекции нарушений фетоплацентарного гомеостаза с целью профилактики осложненного течения беременности, родов и улучшения перинатальных показателей в этой постоянно увеличивающейся когорте женщин. Предпринятое в рамках выполнения комплексной научной работы по проблеме «Экология и репродукция» исследование посвящено выработке системы мероприятий, позволяющей эффективно предупреждать акушерские и перинатальные осложнения у женщин с ожирением. Настоящее сообщение является первым и представляет результат углубленного анализа особенностей течения беременности и родов у женщин с ожирением.

Проанализировано течение беременности, родов и послеродового периода у 200 женщин с алиментарным ожирением, что составило 14,3% от общего количества родивших за 1996 г. Степень ожирения определяли, используя таблицу Н.С. Луценко [1].

Таблица. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания (в %) у беременных с ожирением

Заболевание	Степень ожирения			Всего	В популяции
Заболевание	I	II	III	Всего	В популяции
Гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония	16,0	21,6	58,3	23,0	2,3
Гиперплазия щитовидной железы	4,0	7,9	—	5,5	2,2
Хронический пиелонефрит	15,0	17,0	—	15,0	5,3
Хронический тонзиллит	12,0	13,6	16,6	12,0	—
Варикозная болезнь	2,0	2,2	—	2,0	3,7

У 100 (50,0%) родивших была I степень ожирения, у 88 (44,0%) — II степень, у 12 (6,0%) — III степень. Преобладали первородящие женщины: при I степени ожирения — 59,0%, при II степени — 55,0%, при III степени — 83,0%, соответственно повторнородящие — 41,0, 45,0 и 17,0%. 13,5% первородящих были в возрасте 29 лет и старше. Факт нахождения 86,5% первородящих женщин с ожирением в оптимальном репродуктивном возрасте является показателем низкого индекса здоровья в этой весьма представительной группе.

При изучении социального положения родивших мы установили, что 87,0% из них состояли в браке; 57,5% были служащими, 35,5% — домашними хозяйками, 25,0% страдали нарушением жирового обмена с детства.

Помимо ожирения у 48,0% родивших обнаружили другие заболевания (см. таблицу).

Такие заболевания, как гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, гиперплазия щитовидной железы, хронический пиелонефрит в данной группе родивших отмечались значительно чаще, чем в общей популяции, и процент их увеличивавался по мере роста степени ожирения. Мочекаменная болезнь, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, миопия высокой степени, пролапс митрального клапана имели место в единичных наблюдениях. Отягощенный гинекологический анамнез и гинекологические заболевания обнаружены у 68,0%; родивших.

Позднее наступление менархе отмечено у 13,0% родивших с ожирением I степени, у 21,0% — II степени и у 25,0% — III степени. Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания женских половых органов (соответственно у 27,0; 21,5 и 8,3% женщин), нарушение функции яичников (соответственно у 9,0; 21,5 и 25,0%), бесплодие (соответственно у 9,0; 15,8 и 16,6%).

Особого внимания заслуживает факт высокой частоты экстрагенитальных и гинекологических инфекционно-воспалительных заболеваний, свидетельствующий о снижении иммунологической и неспецифической резистентности [3], что существенно повышает риск перинатального инфицирования и развития послеродовых инфекций у матери и ребенка. Осложненное течение беременности при I степени ожирения имели 80,0%, при II степени — 76,0%, а при III степени — 100,0% родивших. Основным осложнением были гестозы. В общей популяции данная патология выявлена у 34,0% родивших, при наличии ожирения — у 50,0%. Среди страдавших гестозами преобладали первородящие — 68,0%. Ранние токсикозы наблюдали более чем у половины беременных, независимо от степени ожирения. Нефропатия I-II степени выявлена у 49,0% беременных с I степенью ожирения, у 44,3% — со II, у 100,0% — с III степенью. Достаточно часто имела место угроза прерывания беременности. По мере увеличения степени ожирения у беременных повышалась частота анемии и острых респираторных заболеваний. Анемия, инфекционные заболевания во время беременности, гестозы, угроза прерывания беременности обусловили высокий перинатальный риск для плодов и новорожденных.

Всем беременным проводили УЗИ и доиплерометрию. Плацентарную недостаточность диагностировали у 38,0% беременных. С помощью допплерометрии определили снижение кровотока в артериях пуповины при I степени ожирения в 7,0%, при II степени — в 6,8%, при III степени — в 8,3% случаев. Хроническую гипоксию плода установили у 34,0% беременных с I степенью ожирения, у 28,4% со II и у 25,0% с III степенью. Роды произошли в срок у 85,0% при I степени ожирения, у 78,0% — при II, у 100,0% — при III степени ожирения. Запоздалые роды при I степени были у 10,0% и при II — у 9,0% женщин, преждевременные роды при I степени — у 5,0% и при II — у 12,5%) женщин. В популяции запоздалые роды составили 11,3%, преждевременные — 6,2%. У 192 женщин роды произошли в головном предлежании, у 5 — в тазовом. У одной беременной диагностировали поперечное положение плода, у двух — двойню. Осложненное течение родов было у 19,0% родивших: при I степени ожирения у 40,0%, при II — у 54,5%, при III — у 66,6%. Слабость и дискоорди нация родовой деятельности были у 10,0; 11,3; 33,3% женщин соответственно.

Из представленных данных следует, что общее количество осложнений у рожениц с ожирением больше, чем в популяции. Среди них преобладают гестозы, аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, патологическое течение последового и раннего послеродового периода. Среди осложнений у рожениц с I степенью ожирения чаще имели место острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрывы шейки матки I-II степени. У рожениц со II и III степенью ожирения отмечен рост числа аномалий родовой деятельности, гестозои, требующих интенсивной терапии. Количество оперативных вмешательств у рожениц с ожирением также больше, чем в популяции. Самое большое количество операций произведено у родивших со II степенью ожирения. Осложнения в послеродовом периоде отмечены у 12,0% родивших. Основным осложнением был эндометрит (5,5%). Родились 202 ребенка: 109 девочек и 93 мальчика. При рождении 93,1% новорожденных не имели признаков асфиксии, 5,4% были в состоянии легкой асфиксии и 1,5%, — в состоянии тяжелой асфиксии. Эти довольнo неожиданные результаты являются причиной дальнейшего углубленного исследования перинатальных показателей и анализа неонатальной заболеваемости. Возможно, это связано с повышенным вниманием врачей к женщинам, имеющим большое количество осложнений при беременности и в родах, с максимально высоким перинатальным риском.

Таким образом, ожирение, частота которого имеет достоверную тенденцию к увеличению, является отрицательным преморбидным фоном для развития беременности и течения родов. Указанные в работе осложнения достоверно чаще отмечены при сочетании ожирения с другими экстрагенитальными заболеваниями. Следовательно, женщин с ожирением следует относить к группе риска развития осложнений во время беременности, в родах и перинатальной заболеваемости. Дальнейшие исследования позволят получить ответ па ряд возникших вопросов и оптимизировать тактику ведения беременности и родов у женщин с ожирением.

ЛИТЕРАТУРА

1. Луценко Н.С. Беременность и роды у женщин с ожирением. Киев: Здоровья, 1986. 285 с.
2. Чернуха Е.А., Чернуха Г.Е. // Акуш. и гин. 1992. N1. С. 68-73.
3. Радзинский В.Е., Никольская И.А., Мазурская Н.М., Ефимочкина В.И. // Проблемы ОПГ-гестозов: Тез. докл. Пленума Межведомственного научн. сов. по акуш. и гин. РАМН. Чебоксары. 1996. С. 74.