Вертикальная резекция желудка при ожирении
Содержание статьи
Продольная резекция желудка при ожирении – о чем должен знать пациент
Насколько нова эта операция?
Действительно, продольная (синонимы: уменьшающая, рукавная, тубулярная, вертикальная) резекция желудка — сравнительно новая бариатрическая операция. Я употребил слово «сравнительно» потому, что на самом деле продольная резекция желудка (ПРЖ) является составной частью операции билиопанкреатического шунтирования в модификации Hess — Marceau, известной в мире с начала 1990-х годов и успешно применяемой в нашей клинике с 2003 года. Поэтому можно уверенно сказать, что технические детали этой операции у нас уже хорошо отработаны. Однако, как самостоятельная операция, ПРЖ была впервые выполнена в США в начале 2000-х годов M. Gagner и соавт. как первый этап операции билиопанкреатического шунтирования у тяжелых пациентов со сверхожирением. Расчет делался на то, чтобы в дальнейшем, по мере предварительного снижения веса и улучшения состояния пациентов провести второй — «кишечный этап» билиопанкреатического шунтирования. Позже выяснилось, что у некоторых пациентов ПРЖ оказалась вполне самодостаточной операцией для достижения желаемой потери веса. С этого времени, а это всего чуть более пяти лет назад, ПРЖ стала применяться во многих зарубежных клиниках, а затем и у нас, как самостоятельная операция. В нашей клинике как самостоятельная операция ПРЖ была впервые сделана в 2004 году.
Многих пациентов пугает словосочетание «резекция желудка». Насколько обоснованны эти опасения?
Продольная резекция желудка — это совсем не та резекция, которая выполняется при онкологических заболеваниях или язвенной болезни. При ПРЖ удаляется боковая часть желудка, при этом важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) сохраняются, и, таким образом, желудок после ПРЖ остается физиологически вполне функциональным. Из объемного мешка желудок превращается в узкую трубку, где пища долго не задерживается и довольно быстро уходит в кишечный тракт. Секреторная активность желудка, при этом, конечно, уменьшается, но это тоже играет на руку задаче снижения веса.
В каких ситуациях продольная резекция желудка может быть операцией выбора?
Продольную резекцию желудка вполне можно рассматривать как операцию выбора у пациентов с относительно умеренным избытком веса (при индексе массы тела от 35 до 45), у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в других ситуациях, когда выполнение более сложных операций рискованно по тем или иным причинам. ПРЖ может быть предложена пациентам вне зависимости от возраста, в том числе подросткам и лицам пожилого возраста. ПРЖ у нас хорошо зарекомендовала себя и в тех случаях, когда бандажирование желудка не дало желаемых результатов.
Можно ли рассматривать ПРЖ как альтернативу, например бандажированию желудка?
Да, вполне. В отличие от бандажирования желудка, после ПРЖ в организме не остается инородного материала (силикона). При ПРЖ снижение веса начинается сразу после операции, завершается раньше, чем после бандажирования и не зависит от дополнительных манипуляций с регулируемой системой, а фактически определяется новой анатомией желудка. При бандажировании желудка результат лечения наступает не сразу, а лишь по мере наполнения системы, и в дальнейшем будет зависеть от того, как функционирует система бандажа. Со временем желудочный бандаж, как и любая техника, может выйти из строя, потребовать устранения неисправности, а то и вовсе замены. При ПРЖ это невозможно, т.к. никаких имплантатов здесь не используется. Хотя, надо признаться, что операция ПРЖ технически сложнее и несколько более рискованнее, чем бандажирование желудка. Операцию можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопически. Сроки пребывания в стационаре на 1-2 дня больше, чем при бандажировании.
В чем отличие ПРЖ от более сложных операций?
- Стоимость: 90 000 — 130 000 руб.
- Продолжительность: 25-30 минут
- Госпитализация: 3 дня в стационаре
Пациенту, перенесшему ПРЖ, обычно не требуется пожизненного приема тех доз витаминных и минеральных добавок, которые абсолютно необходимы после гастрошунтирования или билиопанкреатического шунтирования. Вероятность побочных метаболических эффектов (белкового, витаминного кальциевого дефицита) здесь также меньше. При ПРЖ не требуется удаления желчного пузыря, хотя, если в процессе потери веса в желчном пузыре образуются камни, эта операция может потребоваться в дальнейшем. В то же время, если говорить о стабильности потери массы тела, здесь, несомненно, лидирует билиопанкреатическое шунтирование. Ввиду того, что операция ПРЖ сравнительно молода, пока никто не может сказать, насколько стабильны ее результаты через 5-10 и более лет. Поэтому всех пациентов, которые рассматривают для себя вариант продольной резекции желудка, мы предупреждаем, что если со временем результат ПРЖ окажется недостаточным, может потребоваться второй этап лечения — гастрошунтирование или билиопанкреатическое шунтирование. При этом второй этап будет легче выполнить, поскольку «желудочный» этап билиопанкреатического шунтирования уже фактически сделан.
Если сначала планировать ПРЖ, а затем, в случае необходимости, гастрошунтирование или билиопанкреатическое шунтирование, будет ли выше стоимость такой, двухэтапной операции?
Да, поскольку стоимость ПРЖ сопоставима как с бандажированием желудка, так и с гастрошунтированием и билиопанкреатическим шунтированием (см. прейскурант). Дело в значительной стоимости расходных материалов, используемых для этой операции. Выполнение второго этапа также потребует определенных затрат, связанных с пребыванием в клинике, наркозом, использованием расходных материалов.
На какую потерю веса можно рассчитывать после ПРЖ?
Средний процент находится на уровне 60 % от лишнего веса, имевшегося у пациента перед операцией. Это показатель может значительно варьировать в ту или другую сторону у каждого пациента. Средняя потеря веса при ПРЖ несколько выше, чем при бандажировании желудка, сопоставима с вертикальной гастропластикой, но меньше, чем после гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.
Какова вероятность второго этапа лечения?
К 2008 году ответа на этот вопрос пока еще не знает никто, поскольку нет больших статистик 5 — летних результатов ПРЖ. Тем не менее, по оценке специалистов, примерный процент пациентов, которые будут нуждаться во втором этапе лечения, может находиться где-то на уровне 30 %. Для остальных пациентов ПРЖ может быть вполне самодостаточной операцией.
Некоторые пациенты интересуются, не является ли ПРЖ аналогом ранее применявшейся вертикальной гастропластики (ВГП) или других модификаций гастропластики.
Действительно, вертикальная гастропластика, популярная в 1990-х годах, постепенно уходит в прошлое в первую очередь из — за нестабильности ее отдаленных результатов. Еще раньше стали историей различные модификации горизонтальной гастропластики, нерегулируемое бандажирование желудка. Однако проводить аналогию здесь надо с осторожностью. Во — первых, при ПРЖ, в отличие от ВГП, удаляется та часть желудка, где вырабатывается гормон голода — грелин, и поэтому у пациентов нет той неуемной потребности в еде. ПРЖ в полном смысле не является чисто рестриктивной операцией, поскольку выход из малой части желудка остается вполне физиологичным, не суженным. При ПРЖ желудок перестает выполнять роль накопителя еды, а скорее выполняет транзитную функцию. Кишечный этап пищеварения после ПРЖ происходит в физиологически нормальном режиме. Процесс поступления пищи в кишечник ускоряется, что также способствует достижению раннего насыщения. Таким образом, есть вероятность того, что ПРЖ будет иметь преимущества перед ВГП и другими способами гастропластики.
Некоторые пациенты прямо спрашивают, не станут ли они инвалидами после ПРЖ.
При неосложненном послеоперационном течении ПРЖ не приводит к инвалидности. Наоборот, по мере потери массы тела пациенты получают возможность нормально жить и работать, избавляются от многих сопутствующих ожирению заболеваний, переходят в новое качество жизни. Это верно для любой бариатрической операции. Здесь уместно напомнить, что само ожирение при неэффективном лечении является инвалидизирующим заболеванием.
Возможны ли послеоперационные осложнения? Какова их вероятность?
Гарантировать отсутствие осложнений невозможно ни при какой операции. При ПРЖ накладывается скрепочный шов по ходу всего желудка. Хотя эти швы выполняются с помощью высококачественных сшивателей и всегда укрепляются дополнительно, все же имеется небольшой риск послеоперационных кровотечений, а также недостаточности (прорезывания) некоторых швов, что в редких случаях может потребовать лапароскопической или хирургической ревизии. Для профилактики недостаточности швов в первые две недели после ПРЖ питание должно быть в жидком виде, без излишней нагрузки на швы желудка. Поскольку операция проходит в зоне ворот селезенки, мы всегда предупреждаем, что в случае возникновения значительного кровотечения из селезенки она может быть удалена. Об этом мы предупреждаем и при других операциях на желудке, выполняемых в связи с ожирением.
Насколько вероятно возникновение изжоги (рефлюкс — эзофагита) после ПРЖ? Как с этим бороться?
Во — первых вероятность заброса содержимого желудка в пищевод во многом зависит от объема резекции, т. е. чем большая часть желудка будет удалена и чем больше желудок будет похож на узкую трубку, тем меньше опасность заброса желудочного содержимого в пищевод. Во — вторых, рефлюкс — эзофагит можно эффективно лечить и предупреждать с помощью противоязвенных препаратов (омез, квамател, ранитидин, париет и др.), угнетающих желудочную секрецию. Такое лечение может быть назначено на срок 2 — 3 месяца после операции, а затем лишь в случае соответствующей необходимости. Мы не являемся сторонниками дополнительных «антирефлюксных» вмешательств. Они оправданны лишь тогда, когда речь идет о крупных диафрагмальных грыжах.
Нуждаются ли пациенты в приеме дополнительных препаратов после ПРЖ?
Помимо упомянутых противоязвенных препаратов в первые 2-3 месяца, может понадобиться назначение поливитаминов (центрум, витрум) в период интенсивной потери массы тела. Необходимость назначения других препаратов будет определяться результатами анализов крови, которые необходимо будет периодически выполнять. Пациентки, которые планируют беременность (возможна только после завершения потери веса) нуждаются в приеме фолиевой кислоты в течение всего периода беременности.
Какое, на Ваш взгляд, место может занять ПРЖ в ряду других известных операций при ожирении? Какие у нее перспективы?
По всей вероятности, ПРЖ может стать вполне разумной альтернативой бандажированию желудка и вертикальной гастропластике. Операция может найти достойную область применения у подростков, людей пожилого возраста и у лиц с умеренным избытком массы тела. Может быть ряд и других конкретных ситуаций, при которых ПРЖ может стать операцией выбора. При сверхожирении (индексе массы тела свыше 50 кг/м2), ПРЖ следует рассматривать скорее как первый этап лечения. Вопрос, насколько стабилен эффект ПРЖ и в какой мере эта операция сопоставима по эффективности с гастрошунтированием и билиопанкреатическим шунтированием, покажет только время.
Источник
Особенности хирургической техники при выполнении вертикальной резекции желудка у больных с ожирением
Вертикальная резекция желудка — бариатрическая операция, направленная на уменьшение объема принимаемой пищи, без нарушения физиологического пассажа по ЖКТ и заключающаяся в удалении приблизительно ¾ объема желудка за счет анатомического дна и большой кривизны.
Поскольку наибольшее число исследований по данной тематике выполнено на английском языке и в процессе перевода произошло некоторое искажение смысла рассматриваемой процедуры, целесо-образно обсудить вопросы терминологии.
Очень часто эту операцию называют рукавной гастрэктомией, что является дословным переводом английского термина «sleeve gastrectomy», который в настоящее время вполне обоснованно оспаривается. Предлагаемое вместо этого словосочетание «sleeve-forming gastrectomy» — гастрэктомия с фомированием рукава — более точно отражает суть процедуры, однако пока не получило широкого распространения [1]. Во избежание путаницы необходимо упомянуть и другие, синонимичные названия рассматриваемого хирургического вмешательства. В литературе встречаются следующие термины: «vertical gastrectomy» (вертикальная гастрэктомия), «curvature gastrectomy» (гастрэктомия большой кривизны), «parietal gastrectomy» (париетальная гастрэктомия) [2, 3].
В русскоязычной литературе встречаются термины «рукавная гастропластика», «рукавная гастрэктомия» и «вертикальная гастрэктомия» [4]. Хотя по сути такая операция является не гастрэктомией, а резекцией желудка. Поэтому нам представляется целесообразным и оправданным называть эту операцию вертикальной резекцией желудка (ВРЖ).
Сначала отношение к этой методике было сдержанным, однако со временем она заняла достойное место в арсенале бариатрических хирургов, и в нашей клинике является рутинной операцией. Пришло время обобщить накопленный за эти годы опыт применения лапароскопической ВРЖ.
Цель настоящей работы — оптимизация хирургической техники и оценка эффективности лапароскопической ВРЖ при лечении пациентов с морбидным ожирением.
Как принято в бариатрической хирургии, основным критерием эффективности лечения является снижение массы тела. Соответственно для оценки степени ожирения мы использовали следующие два показателя.
Индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м2). Единица измерения — кг/м2.
Percent of excess weight loss (%EWL) — процентная доля снижения избытка массы тела.
Всего за период с 2011 по 2016 г. под наблюдением находились 250 пациентов (42 мужчины и 208 женщин), которым была выполнена лапароскопическая ВРЖ. Основным показанием к операции был ИМТ >35 кг/м2. Критерии исключения: беременность, алкоголизм, декомпенсированный диабет 2-го типа, онкологические заболевания, психические заболевания, возраст моложе 18 лет. Все операции выполнялись одним хирургом (Р.Г. Аскерхановым).
С профилактической целью в начале операции однократно внутривенно вводили антибиотик широкого спектра действия в терапевтической дозе. В просвет желудка вводили калибровочный зонд диаметром 12 мм для того, чтобы избежать полной обтурации просвета органа. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом в условиях комбинированной общей анестезии, после размещения пациента на столе ножной конец опускали на 300.
Основные элементы операции представлены на рис. 1 и 2
Рис. 1. Прошивание и пересечение желудка сшивающими аппаратами [3]. Рис. 2. Окончательный вид после наложения погружающего шва по линии резекции желудка с целью предотвращения несостоятельности и раннего кровотечения [3]. [3].
В литературе описаны два варианта операции. В первом варианте выполняют сначала собственно резекцию желудка посредством сшивающих аппаратов, а затем деваскуляризацию большой кривизны желудка. В нашей клинике принят другой вариант, когда сначала проводится отделение большой кривизны желудка от большого сальника.
Особенности техники операции
На рис. 1 и 2 представлена стандартная схема выполнения операции, описанная в атласе H. Buchwald [5]. Естественно, по мере накопления собственного опыта, каждый хирург применяет свои технические приемы, оптимизирующие технику операции, уменьшающие время ее проведения и потенциально снижающие риск развития осложнений. На этих элементах мы сочли необходимым остановиться более подробно.
Для обеспечения доступа в брюшную полость мы всегда использовали 5 троакаров. В зонах троакарных доступов рутинно проводили местную инфильтрационную анестезию 1% раствором ропивакаина [6]. После установки рабочих троакаров, обзорной ревизии органов брюшной полости, предварительной оценки возможности выполнить запланированное вмешательство отводили левую долю печени посредством стационарного крючковидного ретрактора типа «Nathanson». Следующим этапом выполняли диссекцию большого сальника от большой кривизны желудка, предпочитая использовать для этой цели устройство ультразуковой коагуляции Гармоник. Начинали диссекцию, отступив 3-4 см от пилорического сфинктера, заканчивали у левой ножки диафрагмы. При наличии диафрагмальной грыжи этап считали завершенным только после полного выделения дна желудка.
Наиболее удобно выполнять этот прием, когда оперирующий хирург находится между разведенных ног пациента, а ассистенты — по обе стороны от пациента (французская расстановка бригады). По ходу диссекции лигировали сначала желудочно-сальниковые артерии, а затем короткие желудочные. При наличии спаек в сальниковой сумке аккуратно отделяли их от задней стенки желудка. Внимательное и бережное проведение данного этапа обеспечивает сохранность капсулы селезенки и стенки желудка.
При выполнении резекции мы использовали сшивающие аппараты, сертифицированные для использования в РФ, с длиной кассеты 60 мм и изгибаемой рабочей частью. Через порт 12 мм в левом подреберье в брюшную полость вводили сшивающий аппарат. Важным элементом было натяжение стенок желудка в дистальном направлении перед окончательной установкой первой кассеты на область пилорического отдела. Для первого прошивания выбирали кассету с высотой скрепок 4,1 мм, для последующих прошиваний подбирали кассеты в соответствии с толщиной желудочной стенки. Таким образом, последовательно прошивая и отсекая большую кривизну, формировали на калибровочном зонде так называемый «рукав», оставляя резецированную часть желудка в брюшной полости до окончательного наложения вворачивающих швов (рис. 3).
Рис. 3. Внешний вид линии резекции после наложения вворачивающих швов. Слева — сформированный «рукав», справа — резецированная часть желудка.
Для перитонизации линии механического шва используют различные материалы и методы — от полимерных клеев до обычной полифиламентной рассасывающейся нити. В нашей клинике перитонизацию принято выполнять самофиксирующейся рассасывающейся «якорной» нитью 2−0. После про-верки на гемостаз выполняли аппликационную местную анестезию правого купола диафрагмы для профилактики послеоперационной боли в плече. Для извлечения отсеченной части желудка рабочий порт 12 мм в левом подреберье заменяли на троакар диаметром 20 мм (рис. 4 и 5).
Рис. 5. Внешний вид резецированного отдела желудка. Рис. 4. Извлечение отсеченной части желудка.
Дефекты апоневроза после извлечения троакара ушивали нерассасывающейся полифиламентной нитью при помощи эндоскопической иглы Berci. Далее производили десуффляцию и удаление троакаров и ретрактора. Аккуратное и тщательное выполнение всех операционных этапов позволяет отказаться от рутинного дренирования брюшной полости. Калибровочный зонд может быть удален из желудка после десуффляции без необходимости замены на другой, меньшего диаметра.
Возвращаясь к истории развития данной методики, необходимо напомнить, что изначально эта операция была предложена как первый этап перед гастрошунтирующими операциями у пациентов со сверхожирением. Технические трудности и тяжелые осложнения, с которыми приходилось сталкиваться при выполнении гастрошунтирующих операций у таких пациентов, заставили искать более легкие способы снижения веса. Так родилась ВРЖ. Расчет был на то, что уменьшение объема желудка приведет к некоторому снижению веса, что облегчит выполнение гастрошунтирующих операций, которые рассматривались как основной этап лечения. Однако эффективность ВРЖ относительно снижения веса превзошла все ожидания, а лапароскопический вариант ее выполнения сопровождался минимумом осложнений, что позволило рассматривать эту операцию как самостоятельный эффективный метод лечения ожирения.
Мы применяем эту методику с 2011 г., когда роль и место ее уже определились. Это избавило нас от самостоятельного изучения таких вопросов, как определение показаний и противопоказаний к операции, и позволило сосредоточиться на оптимизации хирургической техники.
Основные характеристики пациентов и результаты хирургического лечения приведены в таблице.
Основные характеристики пациентов и результаты лечения
Данные таблицы демонстрируют значительное количество сопутствующих заболеваний у относительно молодых пациентов, возраст которых составлял 40,5±9,97 года. При этом необходимо отметить, что практически все пациенты предпринимали серьезные усилия для снижения веса путем ограничения количества потребляемой пищи и соблюдения диеты. Это подтверждает необходимость снижения веса для стабилизации общего состояния и является обоснованием выбора хирургического метода лечения.
Приведенная в таблице динамика ИМТ и %EWL демонстрирует эффективность данного метода коррекции веса. Необходимо отметить, что в силу объективных причин далеко не все пациенты находят возможность пройти контрольное обследование в отдаленные сроки после операции. Этим обусловлено прогрессивно уменьшающееся количество пациентов, которым проводилось обследование через 1, 3 и 6 мес.
Из общего количества (250 наблюдений) лапароскопическая ВРЖ была применена как основной и единственный элемент хирургического лечения у 228 пациентов. У остальных 22 пациентов данная операция явилась первым этапом, после которого с интервалом 6-12 мес был выполнен второй этап — гастрошунтирование.
В раннем послеоперационном периоде у 1 (0,4%) пациента развилась аритмия, и у 1 (0,4%) — пневмония. Это привело к увеличению срока госпитализации. В отдаленном периоде у 20 (8%) пациентов наступил рецидив ожирения. Из местных серьезных осложнений развились: несостоятельность швов желудка в 3 (1,2%) случаях, нагноение в 2 (0,8%) случаях и кровотечение из раны в области введения порта в 2 (0,8%) случаях. Эти осложнения являются типичными для данного вида операции. Несмотря на относительно небольшую частоту, они представляют серьезную проблему, угрожающую здоровью и жизни пациентов, и требуют внимательного, точного выполнения всех этапов операции и соблюдения стандартов диагностики в раннем послеоперационном периоде. Подавляющее большинство указанных осложнений встретились на ранних этапах освоения методики и в значительной мере способствовали совершенствованию техники операции, причины и методы профилактики которых являются предметом отдельного углубленного изучения.
Лапароскопическая ВРЖ представляет собой образец технически простой и результативной операции, которая может рассматриваться как самостоятельный элемент хирургического лечения ожирения. С этих позиций хирургам, начинающим свой путь в бариатрической хирургии, но имеющим определенный опыт выполнения лечебных лапароскопий, эта операция может быть рекомендована в качестве базовой.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Аскерханов Рашид Гамидович — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО (ФГБОУ ВО) «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, старший научный сотрудник ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы; : askerkhanov@gmail.com
Хатьков Игорь Евгеньевич — член-корр. РАН, д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, директор ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы
Бодунова Наталья Александровна — к.м.н., научный сотрудник ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы
Фейдоров Илья Юрьевич — старший лаборант кафедры факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО (ФГБОУ ВО) «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва
Петрова Анастасия Леонидовна — аспирант кафедры факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО (ФГБОУ ВО) «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, старший научный сотрудник ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» здравоохранения Москвы
Садыки Магомедшафи Нариманович — соискатель кафедры факультетской хирургии №2 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала
*: askerkhanov@gmail.com
Источник