Згт при лишнем весе

Заместительная гормонотерапия — как не поправиться

Диетотерапия (с применением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих, витаминно-минеральных комплексов) не заменит пациентке, находящейся в климактерическом периоде, лекарственные препараты, назначенные врачом. В первую очередь речь идет о заместительной гормональной терапии, которая в настоящее время считается золотым стандартом поддержки женщины в этот важный период ее жизни. Однако данный вид лечения в настоящее время не вызывает стопроцентного доверия у большинства российских женщин. Страх набрать вес — первое, что останавливает их от принятия гормонотерапии.

Результаты научных исследований последних лет свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является основным методом лечения и во время перии постменопаузы назначается с целью профилактики и лечения климактерических нарушений.

В этот период жизни женщины значение ЗГТ в коррекции метаболических нарушений, в снижении риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний очень высока. Метаанализ 107 различных исследований влияния ЗГТ на состояние здоровья (1966-2004 гг.) установил снижение частоты висцерального ожирения (на 6,8 %), индекса инсулинорезистентности у женщин без сахарного диабета (на 12,9 %) и с сахарным диабетом (на 35,8 %); уровня глюкозы натощак (на 11,5 %); уровня атерогенных липидов (на 15,7 %); липопротеииа А (на 25 %); фибриногена (на 25 %); ингибитора активации плазминогена (на 25,9 %).

В 28 из 30 исследованиях за последние 20 лет продемонстрировано снижение инвалидизации и смертности от ишемической болезни сердца у женщин, принимающих ЗГТ в постменопаузальный периоде. Метаанализ этих исследований показал, что степень снижения риска инфаркта миокарда, мозгового инсульта и фатальных осложнений ишемической болезни сердца у женщин, получавших ЗГТ, составлял от 35 до 50 %. ЗГТ была одинаково эффективной после наступления как физиологической менопаузы, так и хирургической.

Между тем в современном обществе все еще распространены мифы об огромном количестве побочных эффектов проведения заместительной гормональной терапии.

ЗГТ и увеличение веса

Наиболее распространенной причиной отказа от ЗГТ является боязнь «привыкания» к гормональному лечению и прибавка массы тела.

Известно, что физиологический дефицит эстрогенов характеризуется наряду со снижением периферической чувствительности к инсулину гиперинсулинемией и частым нарушением толерантности к глюкозе. Повышенный уровень инсулина (анаболического гормона) вызывает многие биологические эффекты, среди которых отмечается влияние и на жировую ткань (торможение липолиза, контроль секреции лептина) и повышение аппетита. Поэтому, если женщина в период менопаузы не принимает ЗГТ, контроль за питанием и двигательной активностью в этот период крайне необходим.

Благоприятное влияние ЗГТ включает снижение концентрации инсулина и гликемии, усиление синтеза ГСПГ, вследствие чего снижается концентрация тестостерона и уменьшается андрогенный анаболический вклад в менопаузальный метаболический синдром, улучшаются антропометрические параметры, показатели липидного и углеводного обмена.

В ряде исследований нового тысячелетия не выявлено существенного влияния ЗГТ на изменение массы тела, как считалось ранее. Выполнено достаточно большое количество исследований по изучению влияния ЗГТ на массу тела. Результаты этих исследований едины в подавляющем большинстве случаев: при использовании натуральных эстрогенов ЗГТ не оказывает значимых изменений массы тела. Более того, обзор литературы [1, 2, 3] показывает, что вовремя начатая ЗГТ не только не способствует повышению массы тела, которое возникает в этот период вследствие резкого снижения уровня прогестерона и относительного преобладания андрогенов над эстрогенами, но и препятствует неблагоприятному перераспределению жировой ткани «по мужскому типу», т. е. преимущественно в абдоминально-висцеральной области.

Далее в статье:

Литература

Современные гормоны

Естественный лифтинг

Золотой стандарт

От чего же мы толстеем?

Щит для печени

ЗГТ — не для всех!

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?

Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Источник

Заместительная гормональная терапия у пациенток с сахарным диабетом и ожирением

В течение последних 10 лет отмечается значительное увеличение заболеваемости сахарным диабетом. Данная ситуация была названа пандемией ХХI века и, по данным экспертов ВОЗ, связана со значительным ростом числа пациентов, страдающих абдоминальным ожирением.

Рисунок. Патогенез менопаузального метаболического синдрома

В структуре эндокринной патологии сахарный диабет (СД) занимает первое место по распространенности, при этом СД 1 типа встречается у 5-10%, а СД 2 типа — у 90% больных. Ежегодный прирост заболеваемости СД 2 типа составляет 3-5%.

Этот тип диабета характеризуется поздним началом (после 35 лет), мягким течением и отсроченным развитием осложнений. Частота встречаемости СД 2 типа у женщин в возрасте 40 лет и старше составляет 4-5%, в 60-70 лет — до 20 %.

СД 1 типа манифестирует в молодом возрасте, что приводит к более раннему развитию его сосудистых осложнений в виде диабетической ретинопатии, нефропатии, полинейропатии и более тяжелому течению (1, 4).

Неукротимый рост заболеваемости СД связан с увеличением количества пациентов, страдающих избыточным весом и ожирением. Хорошо известен факт, что в основе развития избыточного веса лежит субклинически протекающая инсулинорезистентность, являющаяся основой каскада изменений, приводящих в итоге к развитию диабета.

Увеличение заболеваемости СД в период перименопаузы также имеет свое объяснение. После угасания функции яичников основным источником циркулирующих эстрогенов в организме является эстрон жировой ткани, а практически весь прогестерон имеет надпочечниковое происхождение.

Снижение концентрации эстрадиола, прогестерона и ДЭА и ДЭАС приводит к снижению активности липопротеидлипазы в бедренно-ягодичной области и перераспределению жировой ткани, проявляющемуся замещением мышечной ткани жировой. Все это лежит в основе снижения чувствительности тканей к эндогенному инсулину, развитию относительной гиперандрогении, гиперинсулинемии, снижению продукции ПССГ, повышению концентрации свободного тестостерона.

Эти процессы являются физиологическими, генетически детерминированными и связаны с изменением активности центральных регуляторных систем гипоталамуса и гипофиза и инсулинорезистентностью. С момента прекращения менструаций прибавка в весе в среднем составляет 3-4 кг в год. Однако для пациенток с уже имеющимся нарушением обмена веществ формирование физиологической инсулинорезистентности и снижение продукции протективных гормонов может стать пусковым моментом в развитии менопаузального метаболического синдрома (12, 19).

Менопаузальный метаболический синдром (ММС) — это сочетание различных метаболических нарушений и/или заболеваний, являющихся факторами риска раннего развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений и развивающихся с момента прекращения менструальной функции. Пусковым моментом его развития является первичная инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Основным клиническим проявлением ММС является прибавка веса после менопаузы с формированием абдоминально-висцерального ожирения (3). На рисунке представлен примерный механизм развития данного осложнения.

В 2001 году в рамках программы Adult Treatment Panel III (ATP III) были предложены критерии метаболического синдрома (21):

• ИМТ более 30 и/или ОТ/ОБ более 0,88 для женщин и более 102 для мужчин;
• ТГ более 1,79 ммоль/л;
• ХС ЛПВП менее 1 ммоль/л (для мужчин), менее 1,3 ммоль/л для женщин;
• АД более 130/85 мм рт. ст.;
• гликемия натощак более 6,1 ммоль/л;
• микроальбуминурия более 20 мкг/мин.

При наличии любых 3 симптомов из перечисленных выше можно говорить о наличии у пациента метаболического синдрома и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

По характеру течения, климактерический синдром (КС) у пациенток с ожирением и СД имеет некоторые особенности. В связи с избытком жировых отложений возрастает объем внегонадно синтезирующихся гормонов (эстрон из андростендиона и эстрадиол из тестостерона), создающих дополнительное «депо эстрогенов». С этим механизмом связано более позднее наступление менопаузы и более мягкое течение КС в сравнении с женщинами, имеющими нормальный вес. У пациенток с СД 2 типа начало климактерия приходится на возраст 47-54 лет; менопауза наступает в 53-55 лет; средняя продолжительность менструальной функции составляет 36-40 лет, а длительность климактерического синдрома — 3,5-4,5 года. У 80% больных выявляется средняя степень тяжести климактерического синдрома. При этом превалируют жалобы вегето-сосудистого характера, а степень тяжести ранних проявлений КС зависит от ИМТ. При ИМТ > 30 кг/м2 выраженность ранних проявлений минимальна (до 3-5 приливов в сутки). У 86% женщин с СД 2 типа на первый план выступают жалобы со стороны урогенитального тракта.

Однако на фоне возрастного эстрогенового дефицита важную роль в развитии мочевых инфекций играют и снижение иммунитета, длительная глюкозурия, развитие висцеральной нейропатии с поражением мочевого пузыря, которые вызваны существующим СД. На второе место у женщин больных СД 2 типа выходят жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, выявляемые у 70% пациенток (11, 18). Еще одной особенностью является чрезвычайно редкое развитие остеопороза, что также связано с внегонадной продукцией эстрогенов и их протективным действием. Чаще верифицируется лишь остеопения, а степень выраженности остеопороза имеет обратную зависимость от ИМТ (24).

Урогенитальные нарушения встречаются у 90 % женщин с ожирением и СД. Однако наличие острых жалоб со стороны вышеуказанной системы обычно свидетельствует о «диабетическом вульвите», возникающим остро и являющимся маркером декомпенсированного течения диабета (14).

Проблема климактерического синдрома у пациенток с сахарным диабетом и ожирением заключается не только в развитии клинических проявлений эстрогенного дефицита, но и в значительном прогрессировании уже существующих метаболических нарушений, развившихся в связи с хронической гипергликемией, инсулинорезистентностью и абдоминальным ожирением (5, 20).

У больных СД 1 типа выявляется несколько иная картина проявлений менопаузального синдрома. Во-первых, начало СД 1 типа в молодом возрасте, прогрессирование его осложнений приводят к более раннему наступлению менопаузы: средний возраст наступления менопаузы — 45 лет. Во-вторых, вазомоторные проявления КС у 60% женщин больных СД 1 типа маскируют картину ночных гипогликемических состояний. Поэтому при предъявлении женщиной жалоб на потливость, приливы жара, особенно в ночное время, необходимо проводить дифференциальную диагностику вазомоторных проявлений КС с гипогликемией (23).

На первое место у женщин больных СД 1 типа выступают жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные наличием основного заболевания. Одновременно с этим у 97% женщин отмечены нарушения со стороны урогенитального тракта. Это обусловлено наличием «диабетического вульвовагинита», возникающего как следствие декомпенсации основного заболевания и являющегося ранним маркером плохой компенсации углеводного обмена. Кроме того, для пациенток с СД 1 типа характерно развитие остеопороза, так как минеральная плотность костей у этих пациенток не достигает должной к 25 годам, а избыточная масса тела редко сочетается с СД 1 типа (13).

Возможности заместительной гормональной терапии у пациенток с сахарным диабетом и ожирением

В настоящее время СД как заболевание не является абсолютным противопоказанием к проведению ЗГТ. Однако выделены состояния, наличие которых является препятствием для проведения ЗГТ у женщин с СД и ожирением. Среди них (6):

• декомпенсация СД и/или отсутствие навыков самоконтроля гликемии;
• выраженность сосудистых осложнений СД: (диабетическая ретинопатия III степени (пролиферативная); диабетическая нефропатия (на стадии протеинурии, ХПН);
• наличие в анамнезе инфарктов миокарда, нарушений мозгового кровообращения.

Всем пациенткам перед назначением ЗГТ проводится рутинное клинико-лабораторное обследование, которое включает (2, 16, 22):

• изучение анамнеза с учетом противопоказаний к проведению ЗГТ;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• исследование молочных желез (осмотр и пальпация), маммография;
• мазок на онкоцитологию;
• измерение АД, ИМТ, отношения ОТ/ОБ;
• оценка уровней липидного профиля;
• оценка факторов коагуляции;
• измерение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c%);
• исследование показателей гликемического профиля (пероральный глюкозотолерантный тест);
• консультация с окулистом, невропатологом, нефрологом.

После подбора препаратов на фоне проводимой терапии необходимо проводить динамическое диспансерное наблюдение, включающее:

• контроль уровня АД каждые 3 месяца;
• УЗИ органов малого таза и маммография — один раз в год;
• определение уровня гликированного гемоглобина (1 раз в 3-5 месяцев);
• самоконтроль уровня гликемии;
• оценка ИМТ, отношения ОТ/ОБ;
• консультация эндокринолога и офтальмолога.

Принципы подбора препарата для ЗГТ у пациенток с СД и ожирением не отличаются от общих. В роли эстрогенного компонента ЗГТ применяются натуральные эстрогены (эстрадиола валерата или 17-β-эстрадиола), средняя суточная доза которых составляет 2 мг. При наличии интактной матки обязательным является применение гестагенного компонента в циклическом или непрерывном режиме (15).

Все используемые для ЗГТ гестагены принято подразделять на 2 основные подгруппы: это натуральный человеческий прогестерон и синтетические производные гестагена — прогестины. Препараты для ЗГТ содержат различные синтетические прогестагены: производные прогестерона (С21-гестагены) и производные тестостерона (С19-гестагены). Поскольку у пациенток с СД всегда присутствует и инсулинорезистентность, и гиперинсулинемия, и гиперандрогения, — препаратами выбора для них являются натуральный прогестерон (микронизированный прогестерон). По влиянию на метаболизм глюкозы и инсулина микронизированный прогестерон признан практически нейтральным средством и не влияет на развитие инсулинорезистентности (17).

Для эстрогенного компонента существует 2 основных пути введения — пероральный и парентеральный. При пероральном введении эстрогены частично превращаются в ЖКТ в эстрон и подвергаются первичному метаболизму в печени, что обусловливает их назначение в сверхфизиологических дозах. При парентеральном введении эстрогены достигают органов-мишеней без первичного метаболизма в печени, что позволяет снизить используемую дозу препарата. Кроме того, парентеральное введение эстрогенов не влияет на показатели толерантности к глюкозе, не оказывает значимого влияния на липидный спектр крови и не влияет на массу тела (8). Необходимо помнить, что эстрогены обладают гипергликемизирующим эффектом, который зависит от дозы и длительности их применения.

Для женщин, больных СД 2 типа и не имеющих избыточного веса или ожирения в период перименопаузы, возможно применение пероральных форм ЗГТ. Препаратами выбора являются Трисеквенс и Фемостон. В фазе постменопаузы для непрерывной комбинированной терапии используются препараты Клиогест, Тиболон.

При использовании монофазных пероральных препаратов с самого начала терапии необходимо увеличить дозу базальных инсулинов на 2-4 ед./сут. При использовании двух- или трехфазных препаратов увеличение доз инсулина проводится лишь в дни, соответствующие приему прогестагенового компонента. Только 30% больных нуждаются в подобной коррекции инсулинотерапии.

У женщин, перенесших гистерэктомию, с целью ЗГТ назначается монотерапия эстрогенами, включающая применение 17-β-эстрадиола в виде геля Эстрожель (Besins Healthcare, Бельгия) и Эстрофем (Novo Nordisk, Дания).

У женщин, больных СД 2 типа в сочетании с ожирением, необходимо использовать парентеральный путь введения половых стероидов.

Эндогенный микронизированный натуральный прогестерон (Утрожестан®, Besins Healthcare, Бельгия) не взаимодействует с эстрогеном и может использоваться как перорально, так и парентерально (интравагинально) (10).

Часто наблюдаемый при ожирении жировой гепатоз печени обусловливает большую эффективность использования трансдермальных эстрогенов в сочетании с натуральным микронизированным прогестероном. Для этих целей полностью подходят комбинации препаратов Эстрожель и Утрожестан®.

Для пациенток с гистерэктомией и климактерическим синдромом проводится: монотерапия эстрогенами — Эстрожель, Эстрофем. При наличии матки необходимым является добавление прогестагенного компонента: Утрожестан® 100 мг во влагалище на ночь + Эстрожель утром в циклическом режиме (1-14 день Эстрожель, с 14-го к Эстрожелю добавляются капсулы Утрожестан® на 10 дней). С 25-го дня прекращается применение препаратов на 5-6 дней, во время которого возникает менструальноподобная реакция.

В периоде постменопаузы используется комбинация: Эстрожель утром + Утрожестан® 100 мг на ночь в непрерывном режиме.

При лечении местных урогенитальных нарушений и для профилактики рецидивирующих инфекций мочеполовых органов у женщин, больных СД в фазе постменопаузы, целесообразно использовать препараты, включающие в свой состав эстриол в виде вагинального крема (1 мг) и свечей (0,5 мг).

У женщин с СД 1 типа ЗГТ чаще всего проводится в краткосрочном режиме (не более 6 месяцев) с целью купирования ранних и средневременных проявлений КС. Однако при необходимости длительного применения ЗГТ для пациенток с СД 1 типа препаратами выбора являются парентеральные формы гормонов (7).

Таким образом, при решении вопроса о целесообразности проведения заместительной гормональной терапии пациенткам с СД и ожирением необходимо учитывать следующие моменты:

• назначать препараты в минимально возможной дозировке;
• отдавать предпочтение парентеральному (чрескожное, интравагинальное) введению препаратов;
• при использовании гестагенного компонента ЗГТ делать выбор в пользу метаболически инертного препарата — микронизированный прогестерон;
• у женщин с ИМТ более 40 кг/м2 ЗГТ проводят только после снижения веса как минимум на 10 % от исходного;
• на фоне парентерального введения препаратов для ЗГТ не отмечается увеличения веса у пациенток с нормальной исходной массой тела и ожирением.

Источник