Классификация ожирения

:
По этиологии:
·               простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
·               гипоталамическое;
·               ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
·               ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
·               моногенное ожирение;
·               синдромальное ожирение.
 
По наличию осложнений и коморбидных состояний:
·               нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН), инсулинорезистентность (ИР);
·               неалкогольная жировая болезнь печени
·               дислипидемия;
·               артериальная гипертензия (АГ);
·               сахарный диабет 2 типа (СД 2);
·               задержка полового развития;
·               ускоренное половое развитие;
·               гинекомастия;
·               синдром гиперандрогении;
·               синдром апноэ;
·               нарушения опорно-двигательной системы;
·               желчнокаменная болезнь.
 
По степени ожирения:
·               SDS ИМТ 2,0—2,5 — I степень;
·               SDS ИМТ 2,6—3,0 — II степень;
·               SDS ИМТ 3,1—3,9 — III степень;
·               SDS ИМТ ≥4,0 — морбидное [2]. 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [3]
Жалобы:
·               головные боли, дневная сонливость и храп, апноэ во сне;
·               боли в животе;
·               боли в коленных и голеностопных суставах;
·               нарушения менструального цикла у девочек и/или гирсутизм;
 
Анамнез:
Для уточнения причины избыточной массы тела ребенка необходимо провести беседу с его родителями по вопросам о:
·               течение беременности данным ребенком, его антропометрических данных при рождении, характере вскармливания на первом году жизни и особенности питания в последующие годы, уровне физической активности, перенесенных заболеваниях;
·               наличии семейной предрасположенности к ожирению, дислипидемии, СД2 гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям;
·               предыдущем опыте соблюдения диеты и режима физических нагрузок;
·               применении медикаментов (в том числе, глюкокортикоидов, психотропных и др.);
·               вредных привычках – курение, алкоголь;
·               социальном статусе семьи (образование родителей, случаи насилия, неполная семья);
·               характере сна: продолжительность, апноэ;
·               психосоциальный анамнез: депрессия, низкая самооценка, беспокойство и одиночество.
 
Физикальное обследование:
·               рост и вес с расчетом ИМТ и/или SDS ИМТ;
·               измерение окружность талии по линии между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости;
·               составление кривых роста и веса
·               расчет прогнозируемого роста по формуле:
девочки: ((рост матери + рост отца)/2-6,5), см;
мальчики: ((рост матери + рост отца)/2+6,5), см;
 
·               оценка стадии полового развития по Таннер;
·               измерение артериального давления;
·               неврологическое обследование с акцентом на выявление патологии гипоталамо-гипофизарной области;
·               выявление возможного acanthosis nigricans, стрий.
 
Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови:
·               исследование глюкозы натощак
·               по показаниям оральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, но не более 75 г.
 
Возможные результаты ОГТТ (по плазме венозной крови):
—                   нормогликемия: глюкоза натощак <6,1 ммоль/л,  через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л;
—                   НГН: глюкоза натощак ≥ 6,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л;
—                   НТГ: глюкоза натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 7,8 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л.
—                   СД: уровень глюкозы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 11,1 ммоль/л [3].
 
·               Исследование уровня общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов
 
Таблица 1. Референсные значения липопротеидов в крови у детей и подростков [13]
 

 
·                при наличии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма — определение уровней АКТГ и кортизола в 8.00 и 23.00.
·                при наличии клинико-лабораторных и инструментальных признаков дефицита соматотропного гормона (СТГ): определение уровня ИРФ в крови и проведение стимуляционного теста для выявления резервов секреции СТГ.
 
Инструментальные исследования:
·                при наличии признаков соматотропной недостаточности – рентгенография левой кисти с определением костного возраста.
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация гастроэнтеролога – жировой гепатоз, стеатогепатит;
·               консультация невролога – оценка неврологического статуса;
·               консультация психотерапевта – при депрессии, неадекватном поведении, подозрении на психогенную природу заболевания.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога — М., 2011. -524 с.
      2) Петеркова В.А., Васюкова О.В. К вопросу о новой классификации ожирения у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2015; 61(2): 40-41.
      3) Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Алматы, 2016.
      4) Krebs NF, Himes JH, Jacobson D et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007; 120: pp.193–228.
      5) Всемирная организация здравоохранения, 2016. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень, июнь 2016. Доступ https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/ от 16.04.2017
      6) Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков // В кн.: Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. — М.: Практика, 2014; с. 163—183.
      7) Algorithm for the Assessment, Prevention, and Management of Childhood Obesity in Patients 2 Years and Older Adapted from the Expert Committee Recommendations, American Academy of Pediactrics, Institute for Healthy Childhood Weight , 2017.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1)           Аманбай Гульжан Маратовна – детский эндокринолог отделения соматики центра педиатрии филиала КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
2)           Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
3)           Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4)           Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Классификация ожирения

:
По этиологии:
·               простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
·               гипоталамическое;
·               ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
·               ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
·               моногенное ожирение;
·               синдромальное ожирение.
 
По наличию осложнений и коморбидных состояний:
·               нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН), инсулинорезистентность (ИР);
·               неалкогольная жировая болезнь печени
·               дислипидемия;
·               артериальная гипертензия (АГ);
·               сахарный диабет 2 типа (СД 2);
·               задержка полового развития;
·               ускоренное половое развитие;
·               гинекомастия;
·               синдром гиперандрогении;
·               синдром апноэ;
·               нарушения опорно-двигательной системы;
·               желчнокаменная болезнь.
 
По степени ожирения:
·               SDS ИМТ 2,0—2,5 — I степень;
·               SDS ИМТ 2,6—3,0 — II степень;
·               SDS ИМТ 3,1—3,9 — III степень;
·               SDS ИМТ ≥4,0 — морбидное [2]. 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [3]
Жалобы:
·               головные боли, дневная сонливость и храп, апноэ во сне;
·               боли в животе;
·               боли в коленных и голеностопных суставах;
·               нарушения менструального цикла у девочек и/или гирсутизм;
 
Анамнез:
Для уточнения причины избыточной массы тела ребенка необходимо провести беседу с его родителями по вопросам о:
·               течение беременности данным ребенком, его антропометрических данных при рождении, характере вскармливания на первом году жизни и особенности питания в последующие годы, уровне физической активности, перенесенных заболеваниях;
·               наличии семейной предрасположенности к ожирению, дислипидемии, СД2 гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям;
·               предыдущем опыте соблюдения диеты и режима физических нагрузок;
·               применении медикаментов (в том числе, глюкокортикоидов, психотропных и др.);
·               вредных привычках – курение, алкоголь;
·               социальном статусе семьи (образование родителей, случаи насилия, неполная семья);
·               характере сна: продолжительность, апноэ;
·               психосоциальный анамнез: депрессия, низкая самооценка, беспокойство и одиночество.
 
Физикальное обследование:
·               рост и вес с расчетом ИМТ и/или SDS ИМТ;
·               измерение окружность талии по линии между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости;
·               составление кривых роста и веса
·               расчет прогнозируемого роста по формуле:
девочки: ((рост матери + рост отца)/2-6,5), см;
мальчики: ((рост матери + рост отца)/2+6,5), см;
 
·               оценка стадии полового развития по Таннер;
·               измерение артериального давления;
·               неврологическое обследование с акцентом на выявление патологии гипоталамо-гипофизарной области;
·               выявление возможного acanthosis nigricans, стрий.
 
Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови:
·               исследование глюкозы натощак
·               по показаниям оральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, но не более 75 г.
 
Возможные результаты ОГТТ (по плазме венозной крови):
—                   нормогликемия: глюкоза натощак <6,1 ммоль/л,  через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л;
—                   НГН: глюкоза натощак ≥ 6,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л;
—                   НТГ: глюкоза натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 7,8 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л.
—                   СД: уровень глюкозы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 11,1 ммоль/л [3].
 
·               Исследование уровня общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов
 
Таблица 1. Референсные значения липопротеидов в крови у детей и подростков [13]
 

 
·                при наличии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма — определение уровней АКТГ и кортизола в 8.00 и 23.00.
·                при наличии клинико-лабораторных и инструментальных признаков дефицита соматотропного гормона (СТГ): определение уровня ИРФ в крови и проведение стимуляционного теста для выявления резервов секреции СТГ.
 
Инструментальные исследования:
·                при наличии признаков соматотропной недостаточности – рентгенография левой кисти с определением костного возраста.
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация гастроэнтеролога – жировой гепатоз, стеатогепатит;
·               консультация невролога – оценка неврологического статуса;
·               консультация психотерапевта – при депрессии, неадекватном поведении, подозрении на психогенную природу заболевания.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога — М., 2011. -524 с.
      2) Петеркова В.А., Васюкова О.В. К вопросу о новой классификации ожирения у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2015; 61(2): 40-41.
      3) Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Алматы, 2016.
      4) Krebs NF, Himes JH, Jacobson D et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007; 120: pp.193–228.
      5) Всемирная организация здравоохранения, 2016. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень, июнь 2016. Доступ https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/ от 16.04.2017
      6) Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков // В кн.: Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. — М.: Практика, 2014; с. 163—183.
      7) Algorithm for the Assessment, Prevention, and Management of Childhood Obesity in Patients 2 Years and Older Adapted from the Expert Committee Recommendations, American Academy of Pediactrics, Institute for Healthy Childhood Weight , 2017.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1)           Аманбай Гульжан Маратовна – детский эндокринолог отделения соматики центра педиатрии филиала КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
2)           Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
3)           Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4)           Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.